陳天佑， 袁 敏， 楊柏帥， 周 粟， 侯毅斌

每年大量腫瘤患者需要經(jīng)靜脈途徑輸注高濃度、高刺激性藥物，為避免外周靜脈損傷，越來越多患者選擇完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port， TIVAP）。 參照《完全植入式輸液港上海專家共識(shí)（2019）》，胸壁TIVAP 靜脈穿刺入路主要選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈近側(cè)段［1］。由于頸內(nèi)靜脈入路皮下隧道較長，影響美觀，患者舒適度低，且局部炎癥感染及導(dǎo)管跨越鎖骨后折斷與血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加， 鎖骨下靜脈入路距胸壁較近，存在誤穿入胸腔引起致命性氣胸、血?dú)庑仫L(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)夾閉綜合征發(fā)生率相對(duì)較高，因此腋靜脈入路逐漸成為 TIVAP 植入首選。 Westcott 等［2］最先于 1972年提出腋靜脈入路穿刺法， 即以腋動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)定位確定腋靜脈穿刺點(diǎn)。 Nickalls 等［3］1987 年首次報(bào)道基于體表解剖標(biāo)志定位的腋靜脈穿刺技術(shù)。Magney 等［4］1993 年提出另一腋靜脈穿 刺 體表 定 位法。 Higano 等［5］1990 年提出應(yīng)用靜脈造影導(dǎo)引腋靜脈穿刺術(shù)。 Byrd［6］1993 年提出 X 線透視下通過骨性標(biāo)志穿刺腋靜脈。 Gayle 等［7］1996 年嘗試超聲導(dǎo)引下腋靜脈穿刺術(shù)。 目前相關(guān)指南及專家共識(shí)均強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺腋靜脈植入TIVAP。然而移動(dòng)超聲儀尚未廣泛普及，超聲儀器操作需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累，超聲導(dǎo)引耗時(shí)較長且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此臨床實(shí)踐中依舊需要掌握各種穿刺方式。 本文旨在探討經(jīng)左側(cè)腋靜脈近側(cè)段植入TIVAP各種穿刺方式的可行性、安全性、優(yōu)缺點(diǎn)以及影響穿刺成功的因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2015 年 8 月至 2020 年 4 月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心經(jīng)左側(cè)腋靜脈近側(cè)段植入TIVAP 的 252 例患者臨床資料。 其中男 141 例，女62 例；年齡 25～79 歲，平均（56.1±9.7）歲?；颊咝g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行化療或長期靜脈營養(yǎng)； ②外周靜脈條件差且有意愿行TIVAP 植入。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)置部位有皮膚、軟組織感染；②預(yù)置血管存在血栓；③凝血功能異常、長期服用抗凝藥物或近期應(yīng)用可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的靶向藥物等；④病情嚴(yán)重，預(yù)期生存小于3 個(gè)月；⑤伴發(fā)嚴(yán)重心肺功能異常； ⑥已知對(duì)TIVAP 材料過敏。根據(jù)不同穿刺方式，將患者分為超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引穿刺組（n=38）、超聲定位標(biāo)記盲穿刺組（n=84）、骨性標(biāo)志盲穿刺組（n=49）、X 線透視定位盲穿刺組（n=41）、靜脈造影導(dǎo)引穿刺組（n=40）等5 組。

1.2 TIVAP 及引導(dǎo)設(shè)備

Smiths 植入式靜脈給藥系統(tǒng)（美國Smiths Medical ASD 公司）：由輸液座（高 14.7 mm，直徑 30.5 mm，隔膜直徑11.4 mm）、單腔導(dǎo)管（外徑1.9 mm，內(nèi)徑1.0 mm，長度 76 cm）、導(dǎo)入器（6 F）、導(dǎo)絲、穿刺針、皮下隧道工具等組成；Esaote MyLab Class C 超聲儀（意大利 Esaote 公司），LA523 高頻探頭， 頻率 4～13 MHz；Artis Zee Ⅲ Ceilling DSA 系統(tǒng)（德國 Siemens 公司）；手術(shù)材料包括敷料包、器械包、無菌手套、超聲探頭無菌套、安爾碘消毒劑、肝素鈉、利多卡因等。

1.3 穿刺前明確解剖關(guān)系和準(zhǔn)備

腋靜脈位于胸部外上側(cè)，在大圓肌下緣處由肱靜脈延續(xù)而成， 匯集貴要靜脈和肱靜脈回流靜脈血， 經(jīng)腋腔至第1 肋外側(cè)緣處延續(xù)為鎖骨下靜脈，行進(jìn)間頭靜脈于胸小肌內(nèi)上方匯入。 以胸小肌為標(biāo)志，可分為近側(cè)段、中間段、遠(yuǎn)側(cè)段3 部分。 由于腋靜脈第1 段動(dòng)脈神經(jīng)關(guān)系復(fù)雜， 較易引起損傷，腋靜脈第3 段穿刺針需行經(jīng)鎖胸筋膜，胸肩峰動(dòng)靜脈分支、胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、頭靜脈及淋巴管均穿過該筋膜，且骨性結(jié)構(gòu)影響探頭放置，而鎖骨下靜脈因鎖骨遮擋影響聲像圖顯示。 左側(cè)腋靜脈入路受到肩部運(yùn)動(dòng)的干擾較小，且進(jìn)入上腔靜脈路徑較右側(cè)鈍［8］，故選取左側(cè)腋靜脈近側(cè)段為最佳進(jìn)針點(diǎn)。

患者取平臥位， 雙上肢自然貼于軀干兩側(cè)，頭稍轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)。 常規(guī)消毒左腋靜脈。 穿刺時(shí)穿刺針與皮膚成30°～45°夾角，穿刺針斜面向上，接注射器維持負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，進(jìn)針距離2～4 cm，見有暗紅色非噴射性回血提示穿刺成功， 緩慢置入導(dǎo)絲，透視下導(dǎo)絲送入下腔靜脈。

1.4 各種穿刺導(dǎo)引方式

①超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引穿刺：高頻超聲探頭套入無菌套，沿鎖骨下由內(nèi)向外、自上而下逐漸移動(dòng)，探查腋靜脈區(qū)及毗鄰結(jié)構(gòu)，探及目標(biāo)血管后，應(yīng)用彩色多普勒功能區(qū)分動(dòng)靜脈，明確腋靜脈、腋動(dòng)脈走行及頭靜脈匯入腋靜脈點(diǎn)。 可選擇超聲平面內(nèi)、平面外或聯(lián)合導(dǎo)引。 平面內(nèi)導(dǎo)引進(jìn)針時(shí)，超聲探頭與穿刺針長軸在同一平面， 穿刺針沿探頭邊緣負(fù)壓進(jìn)針；聯(lián)合導(dǎo)引進(jìn)針時(shí)，先平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺針觸及血管壁時(shí)可旋轉(zhuǎn)探頭90°， 改成平面外觀測穿刺針與腋靜脈相對(duì)位置，確認(rèn)穿刺針是否位于腋靜脈管腔中心線上，適當(dāng)調(diào)整至合適位置后穿刺血管壁。

②超聲定位標(biāo)記盲穿刺：術(shù)前應(yīng)用高頻超聲探頭，探查腋靜脈近側(cè)段，標(biāo)記出腋靜脈和頭靜脈體表走行，測量腋靜脈近側(cè)段管徑及血管腔至皮膚表面垂直距離，規(guī)劃體表進(jìn)針點(diǎn)并預(yù)設(shè)囊袋位置。 穿刺時(shí)不再使用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測，選擇預(yù)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)體表位置，沿腋靜脈走行偏外側(cè)2 cm 處為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，以30°～45°沿腋靜脈走行方向進(jìn)針，針尖最深可觸抵第1 肋，回抽見靜脈血提示穿刺成功。

③體表骨性標(biāo)志盲穿刺：Nickalls 定位：體表定位 A、B、C 點(diǎn)， 捫及喙突為 C 點(diǎn)，C 點(diǎn)垂直下方 3 橫指為A 點(diǎn)，鎖骨下窩容納一指處為B 點(diǎn)，自C 點(diǎn)朝向內(nèi)下方與身體縱軸呈45°作一斜線，與AB 連線相交處即為穿刺進(jìn)針點(diǎn)；Magney 定位：先取兩條線，胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線為A 線， 胸骨角與喙突連線為 B 線，A 線內(nèi) 1/3 點(diǎn)為 C 點(diǎn)，B 線外 1/3 點(diǎn)為 D點(diǎn)，取D 點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖指向C 點(diǎn)緩慢進(jìn)針。

④X 線透視定位盲穿刺：透視下，定位鎖骨和第1 肋骨交界處，穿刺針指向第1 肋中部，垂直于第1肋，由內(nèi)向外依次探索進(jìn)針，直至抽出靜脈血，確認(rèn)穿刺成功。

⑤靜脈造影導(dǎo)引穿刺：術(shù)前左上肢外周靜脈留置套管針，經(jīng)套管針注射對(duì)比劑20 mL，流速1 mL/s；X 線透視下記錄腋靜脈走行、 頭靜脈匯入點(diǎn)及腋靜脈近側(cè)段位置，可在患者體表安置不透光針頭標(biāo)記腋靜脈走行，亦可在對(duì)比劑尚留滯腋靜脈時(shí)，于腋靜脈影像正上方預(yù)計(jì)血管進(jìn)針點(diǎn)沿腋靜脈走行偏外側(cè)約 2 cm 處穿刺入皮膚，以 30°～45°進(jìn)針，針尖最深處不超過第1 肋外緣，至穿刺成功。 見圖1。

圖1 左側(cè)腋靜脈近側(cè)段不同穿刺導(dǎo)引方式示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)，樣本量＜40 時(shí)用 Fisher 精確檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左側(cè)腋靜脈近側(cè)段穿刺成功率

超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引穿刺組、 超聲定位標(biāo)記盲穿刺組、 骨性標(biāo)志盲穿刺組、X 線透視定位盲穿刺組、靜脈造影導(dǎo)引穿刺組穿刺首次1 針成功率分別為94.7%、82.1%、65.3%、70.7%、75.0%，2～3 針成功率分別為 100%、96.4%、83.7%、87.8%、92.5%，見表 1。3 針穿刺均失敗患者， 則改為超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引下經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑植入TIVAP，成功率100%。

表1 5 種不同導(dǎo)引方式穿刺成功率 n(%)

2.2 早期并發(fā)癥

252 例患者中11 例（4.37%）誤穿刺動(dòng)脈，其中超聲定位標(biāo)記盲穿刺組2 例（2.38%），骨性標(biāo)志盲穿刺組 4 例（8.16%），X 線透視定位盲穿刺組 3 例（7.32%），靜脈造影導(dǎo)引穿刺組 2 例（5.00%）；3 例（1.19%）發(fā)生氣胸，其中超聲定位標(biāo)記盲穿刺組1 例（1.19%），骨性標(biāo)志盲穿刺組2 例（4.08%）；各組患者穿刺術(shù)后均無傷口滲血、血胸、腋神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 超聲定位標(biāo)記盲穿刺成功的影響因素

超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引穿刺在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下，可清晰定位患者腋靜脈走行、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腋靜脈橫徑及腋靜脈距體表距離等， 對(duì)穿刺成功的影響較小。 另外3 組不涉及超聲儀器使用，且X 線透視定位盲穿刺、 靜脈造影導(dǎo)引穿刺需要借助DSA 機(jī)，對(duì)術(shù)者有輻射傷害。 因此，本研究僅探究超聲定位標(biāo)記盲穿刺成功的影響因素。

超聲定位標(biāo)記盲穿刺首次1 針穿刺成功率較高，1 針穿刺成功與2～3 針成功患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），BMI、腋靜脈橫徑及腋靜脈距體表距離差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示BMI 越高、腋靜脈橫徑越小、腋靜脈距體表距離越大，穿刺成功率大為降低，見表2。 受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析顯示，腋靜脈橫徑為8.45 mm 時(shí)曲線下面積為0.782，則1 針穿中概率最大，靈敏度為76.8%，特異度為66.7%。 因此， 腋靜脈橫徑＜8.45 mm 時(shí)不宜盲穿刺，推薦行超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引穿刺，可減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表2 超聲定位標(biāo)記盲穿刺組1 針與2～3 針穿刺成功影響因素

3 討論

近年來，TIVAP 在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。 在置管途徑選擇上，傳統(tǒng)鎖骨下靜脈穿刺由于氣胸和誤穿動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，且鎖骨遮擋誤穿刺后難以壓迫止血，臨床上較少采用；頸內(nèi)靜脈穿刺入路盡管穿刺成功率高，但導(dǎo)管橫跨鎖骨、存在折角，可增加導(dǎo)管斷裂、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)皮下隧道過長使得患者舒適度降低，影響美觀，且在頭頸部腫瘤及外傷患者中應(yīng)用受限。 與鎖骨下靜脈穿刺相比，腋靜脈穿刺后氣胸風(fēng)險(xiǎn)更低，且適用于頭頸部腫瘤或外傷患者［9-10］。 Maddali 等［11］推薦左側(cè)腋靜脈為首選入路，因?yàn)閷?dǎo)管會(huì)沿著平滑路線向右心房移動(dòng)。 Seo 等［8］同樣也認(rèn)為左側(cè)腋靜脈入路為首選，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人為右利手，左側(cè)入路對(duì)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)影響較小。 國內(nèi)外均已報(bào)道經(jīng)左側(cè)腋靜脈近側(cè)段植入TIVAP 安全可行［8，12］。

關(guān)于術(shù)中患者體位，既往報(bào)道顯示，頭低足高位（Trendelenburg 體位）、術(shù)側(cè)上肢外展（75°～90°）利于靜脈回流，可增加血管管腔直徑、減少動(dòng)靜脈重疊程度， 更有利于穿刺成功， 減少誤穿刺動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)［13］。 但也有研究顯示，超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引下，上肢外展并不能顯著增加穿刺成功率、 降低動(dòng)脈誤穿刺風(fēng)險(xiǎn)，僅有利于降低導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率［14］。 實(shí)際操作中，頭低足高位患者舒適度較差，有增高顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn)，如果患者伴有低血容量狀態(tài)，則靜脈回流增加不明顯，腋靜脈管腔直徑也無明顯擴(kuò)張。與此同時(shí)，同側(cè)上肢外展妨礙術(shù)者操作及DSA 機(jī)架移動(dòng)， 而且透視下可有效避免導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入異位頸內(nèi)靜脈的可能， 因此本研究手術(shù)時(shí)未采用該特殊體位。

隨著近年超聲技術(shù)普及腋靜脈穿刺成功率顯著提高，超聲可清晰顯示腋靜脈位置、管徑、走行，還能明確腋靜脈有無變異、畸形、腔內(nèi)有無血栓形成， 局部有無腫瘤或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫等特點(diǎn)，為術(shù)前選擇穿刺入路提供依據(jù)。 超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引不僅可清晰顯示針尖進(jìn)入腋靜脈的影像，還可觀察針尖與胸膜相對(duì)關(guān)系，避免穿刺過深，防止氣胸、血胸發(fā)生。 一項(xiàng)meta 分析顯示，超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引穿刺可有效降低誤穿刺動(dòng)脈、局部血腫、氣胸、血胸風(fēng)險(xiǎn)［15］。 本研究顯示超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引下3 針穿刺成功率達(dá)100%。 然而超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引也存在一定劣勢，如平面內(nèi)進(jìn)針法應(yīng)用時(shí)為鑒別腋動(dòng)靜脈，需配合彩色多普勒顯像；平面外進(jìn)針法應(yīng)用時(shí)由于無法顯示穿刺針長軸，不易看到針尖，初學(xué)者或非超聲專業(yè)醫(yī)師穿刺成功率相對(duì)減低［16］，較平面內(nèi)進(jìn)針更易損傷動(dòng)脈及周圍組織［17］；平面外進(jìn)針時(shí)所見穿刺針不一定是針尖，存在進(jìn)針過深穿透血管后壁風(fēng)險(xiǎn)［16］；移動(dòng)超聲設(shè)備價(jià)格昂貴，并非所有中心或科室均有配備。

鑒于移動(dòng)超聲設(shè)備稀缺，同時(shí)常規(guī)高頻探頭較寬，長度4 cm 大于腋靜脈近側(cè)段長度，不利于超聲導(dǎo)引下同平面進(jìn)針，本研究探索超聲定位標(biāo)記后盲穿刺腋靜脈的可行性。 通過術(shù)前腋靜脈超聲探查、定位及其毗鄰結(jié)構(gòu)觀測，尤其是管腔粗細(xì)及距體表距離測量，確定體表穿刺點(diǎn)，規(guī)劃穿刺路徑、港體安放位置。 該穿刺法可依托超聲科設(shè)備器材，適合各科室實(shí)施，且患者和術(shù)者暴露射線劑量較少。 本研究結(jié)果提示，超聲定位標(biāo)記后盲穿刺與超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引穿刺成功率相差不大，且氣胸、血胸、誤穿動(dòng)脈、局部血腫等穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。 該穿刺法也有不足， 如術(shù)中體位需與術(shù)前測量時(shí)相同、穿刺深度預(yù)估需考慮探頭壓迫所致腋靜脈測量深度與實(shí)際操作時(shí)之間細(xì)微差異，以及探頭因鎖骨遮擋導(dǎo)致測量時(shí)可能存在偏轉(zhuǎn)與實(shí)際進(jìn)針角度之間差異，因此穿刺操作過程需要一定經(jīng)驗(yàn)積累。 無超聲導(dǎo)引下根據(jù)體表骨性標(biāo)志盲穿刺腋靜脈，是所有醫(yī)師需要掌握的基本功。 該穿刺法最大優(yōu)勢在于不需借助任何儀器設(shè)備，且操作時(shí)間短，適合麻醉科、急診科搶救患者應(yīng)用。 由于本研究團(tuán)隊(duì)腋靜脈盲穿刺經(jīng)驗(yàn)缺乏， 為了避免可能的穿刺并發(fā)癥，探索盲穿刺病例數(shù)較少，總成功率和首次1 針成功率均較低。 盲穿刺腋靜脈的劣勢在于，腋靜脈走行存在一定的解剖變異， 導(dǎo)致誤穿刺動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)較高，且頭靜脈位置存在變異，不同患者腔徑差異巨大，其匯入點(diǎn)可能位于腋靜脈中間段、 近側(cè)段甚至直接匯入鎖骨下靜脈，可能從側(cè)方匯入，也可能直接從上方匯入，因此誤穿刺概率顯著上升，而且頭靜脈匯入腋靜脈處存在較大角度，導(dǎo)致導(dǎo)絲進(jìn)入困難，導(dǎo)管植入后打折或誤植入頭靜脈引起遠(yuǎn)期患者上肢腫脹、導(dǎo)管外血栓發(fā)生概率升高。X 線透視下骨性標(biāo)志定位穿刺腋靜脈方便、快速、經(jīng)濟(jì)，但需一定時(shí)間經(jīng)驗(yàn)積累。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，穿刺成功率較高，可作為常規(guī)方法，但不推薦初學(xué)者應(yīng)用。 由于頭靜脈變異較多， 盲穿刺成功后若制作囊袋時(shí)切口過高，有切割誤傷頭靜脈風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)需特別注意。

血管造影是介入科醫(yī)師的基本功，根據(jù)上肢淺表靜脈對(duì)比劑顯影可明確腋靜脈走行，排除血管變異、管腔狹窄、伴有血栓等情況，還能明確頭靜脈位置、走行及腋靜脈匯入點(diǎn)，避免誤穿刺頭靜脈造成損傷。 對(duì)于有左側(cè)胸壁局部手術(shù)史（腋窩淋巴結(jié)清掃、局部骨折切開修復(fù)、經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管）患者，需考慮常規(guī)行腋靜脈造影。 Calkins 等［18］報(bào)道腋靜脈造影導(dǎo)引下穿刺成功率可達(dá)99%。 本中心小樣本探索提示，該方法安全可行，穿刺成功率可達(dá)92.5%。 但該方法也存在一定缺點(diǎn)，單純靜脈造影無法顯示動(dòng)脈走行，部分患者腋靜脈、腋動(dòng)脈為上下伴行，透視下前后重疊，若以造影圖作參考進(jìn)針過深可能導(dǎo)致血管對(duì)穿，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極端情況下可能造成醫(yī)源性動(dòng)靜脈瘺； 存在對(duì)比劑過敏風(fēng)險(xiǎn)；增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前還有其他定位穿刺法， 如導(dǎo)絲定位穿刺法，即術(shù)前經(jīng)前臂靜脈置入標(biāo)記導(dǎo)絲，透視下參考標(biāo)記導(dǎo)絲走行穿刺腋靜脈，但操作煩瑣，也增加患者費(fèi)用，臨床應(yīng)用受到一定限制。

本研究中超聲定位標(biāo)記盲穿刺組首次1 針穿刺成功率較高，與2～3 針成功患者在年齡、性別上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在BMI、腋靜脈橫徑及腋靜脈距體表距離上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 表明BMI、腋靜脈管徑及距離體表距離直接影響首次1 針穿刺能否成功，腋靜脈管徑越粗、距離體表越淺穿刺成功率越大；ROC 曲線分析顯示， 腋靜脈橫徑為8.45 mm時(shí)曲線下面積最大（0.782），靈敏度為76.8%，特異度為66.7%， 因此推薦腋靜脈橫徑＜8.45 mm 時(shí)行超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引穿刺，可減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

患者BMI 對(duì)于能否首次1 針穿刺成功至關(guān)重要。 BMI 指數(shù)偏小，1 針穿刺成功率大大提高。 有研究顯示，BMI＞30 肥胖患者穿刺路徑較長， 甚至可能出現(xiàn)穿刺針長度不足現(xiàn)象，致使穿刺失敗率顯著上升［19］。 也有研究報(bào)道，BMI＞25 超重患者與＜20患者相比， 腋靜脈平均管徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［20］。本研究認(rèn)為影響患者腋靜脈管徑的主要因素，可能更多是上肢肌肉發(fā)達(dá)程度，與患者身高體質(zhì)量并非呈正相關(guān)，這個(gè)問題值得增大樣本量進(jìn)一步探索。

本研究存在一定局限性， 作為回顧性研究，部分穿刺法樣本量較小， 且臨床實(shí)踐有學(xué)習(xí)曲線，不同術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同穿刺成功率會(huì)有較大差異。

總之， 超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)引下穿刺腋靜脈近側(cè)段成功率高、穿刺相關(guān)并發(fā)癥少。超聲定位標(biāo)記盲穿刺法、靜脈造影導(dǎo)引穿刺法是可行的替代方式。臨床實(shí)踐中沒有最好的穿刺方式， 只有最合適的穿刺手段，需根據(jù)患者實(shí)際情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣、科室器械配置等靈活應(yīng)變，才能達(dá)到最滿意的效果。