唐 凡， 任建莊， 陳鵬飛， 張文廣， 李方正， 鄺東林， 萬 里， 王家興， 韓新巍

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）與經(jīng)纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopanc reatography，ERCP）途徑置入膽道支架是治療已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性膽道梗阻的首選方式［1-4］。膽道塑料支架植入后阻塞是最常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外指南建議塑料支架一旦發(fā)生阻塞，應(yīng)及時(shí)內(nèi)鏡下更換或定期（3 個(gè)月）更換支架［5-7］。 由于內(nèi)鏡下選擇性膽道插管困難，存在取出阻塞膽道塑料支架失敗或重新置入新支架失敗的可能性［7-13］。 本文探討DSA 下（非內(nèi)鏡）惡性膽道梗阻塑料支架植入后阻塞的取出聯(lián)合經(jīng)皮肝穿途徑膽道金屬支架植入的安全性、可行性及臨床療效。

1 材料與方法

1.1 材料

回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科2016 年 11 月至 2020 年 3 月收治的經(jīng) ERCP 置入膽道塑料支架治療惡性膽道梗阻后支架阻塞的13 例患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)與影像學(xué)資料。 13 例患者中，男 6 例，女 7 例，年齡為（70.2±9.1）歲，范圍為51～81 歲。所有患者均有不同程度厭食惡心、皮膚與鞏膜黃染、皮膚瘙癢等梗阻性黃疸癥狀，其中6 例因一般情況差不能耐受內(nèi)鏡治療（3 例合并急性梗阻性化膿性膽管炎，2 例合并膿毒血癥，1 例合并重型急性胰腺炎）［13］，2 例曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)鏡下取出阻塞塑料支架失敗，5 例患者膽道塑料支架植入后2 周內(nèi)因塑料支架早期阻塞不愿再接受內(nèi)鏡下治療。所有患者經(jīng)病理活檢確診為惡性腫瘤（膽管癌10 例，胰頭癌2 例，肝癌1 例），均因腫瘤進(jìn)展與轉(zhuǎn)移已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，于內(nèi)鏡下經(jīng)ERCP 植入膽道塑料支架。 13 例患者術(shù)前行MRCP 或增強(qiáng)MRI 或增強(qiáng)CT 檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查及其他臨床資料提示膽道塑料支架堵塞。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作 根據(jù)患者臨床癥狀、 實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及術(shù)前評(píng)估討論，制定2 種（A 與B）介入手術(shù)方案。

A 方案為一期膽道支架更換術(shù)，適用于無發(fā)熱、無急性梗阻性化膿性膽管炎或其他嚴(yán)重感染、無嚴(yán)重肝功能損傷等一般情況穩(wěn)定的惡性膽道梗阻的患者（圖 1）。 首先在 DSA 下使用 5 F 導(dǎo)管與 0.035 英寸導(dǎo)絲相互配合經(jīng)口進(jìn)入食管，經(jīng)胃腔并將其置于十二指腸乳頭區(qū)域，后交換8 F 導(dǎo)引導(dǎo)管與“鵝頸”式抓捕器套件（Amplatz Goose Neck，ev3，美國）至十二指腸乳頭區(qū)域，反復(fù)調(diào)整抓捕器接近阻塞膽道塑料支架腸道端后輕輕推進(jìn)抓捕器桿直至完全打開圓環(huán)， 推進(jìn)抓捕圓環(huán)圈住塑料支架腸道端2～3 cm處并緩慢推進(jìn)抓捕器導(dǎo)管，收攏圓環(huán)固定塑料支架后，保持抓捕器套件相對(duì)固定一起緩慢逆行經(jīng)消化道從口取出。 然后在局麻下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺造影，確認(rèn)惡性膽道梗阻的部位、范圍、狹窄程度，選擇合適規(guī)格的膽道金屬裸支架（Niti-S Biliary Uncovered Stent，Taewoong Medical，太雄，韓國），交換加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)并引入膽道金屬支架釋放裝置跨越膽道狹窄段，以狹窄段為中心釋放。 造影證實(shí)膽道支架釋放滿意后沿導(dǎo)絲通過支架留置8.5 F 膽道內(nèi)外引流管于腸道內(nèi)，可酌情選擇開放或關(guān)閉外引流。術(shù)后7～10 d 膽道造影復(fù)查， 膽道金屬裸支架膨脹滿意，對(duì)比劑通過順暢，無移位或阻塞，拔除內(nèi)外引流管。

圖1 A 方案的影像資料

B 方案為二期膽道支架更換術(shù)， 適用于合并反復(fù)發(fā)熱、急性梗阻性化膿性膽管炎、重型急性胰腺炎或其他嚴(yán)重感染、肝功能嚴(yán)重?fù)p傷等一般情況差的患者（圖2）。首先，經(jīng)消化道逆行取出阻塞膽道塑料支架，具體取出操作同A 方案。 然后在局麻下行經(jīng)PTCD 留置8.5 F 膽道外引流管。經(jīng)過3～10 d 的膽道持續(xù)外引流與對(duì)癥治療后，再經(jīng)原膽道引流途徑置入膽道金屬裸支架，具體釋放金屬支架操作同A 方案。 造影證實(shí)膽道支架釋放滿意后，留置8.5 F膽道外引流管于膽管擴(kuò)張區(qū)，可酌情選擇開放或關(guān)閉外引流管。術(shù)后7～10 d 膽道造影復(fù)查，膽道金屬裸支架內(nèi)對(duì)比劑通過順暢，無移位或阻塞，拔除外引流管。

圖2 B 方案的影像資料

1.2.2 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

DSA 下阻塞膽道塑料支架取出聯(lián)合經(jīng)PTCD途徑金屬支架植入技術(shù)操作成功定義為：阻塞膽道塑料支架取出與膽道金屬裸支架植入均成功。

DSA 下阻塞膽道塑料支架取出聯(lián)合經(jīng)PTCD途徑金屬支架植入臨床治療成功定義為：①患者術(shù)后厭食惡心、皮膚與鞏膜黃染、皮膚瘙癢等臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)至消失，未出現(xiàn)如膽道出血、膽漏、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；②術(shù)后患者白細(xì)胞、血淀粉酶及肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常范圍或較阻塞膽道塑料支架取出術(shù)前下降50%以上；③膽道金屬裸支架保持通暢，無移位、阻塞。

1.2.3 術(shù)后隨訪 對(duì)所有患者均定期隨訪（術(shù)后1、3、6 和12 個(gè)月），采用電話隨訪及門診隨訪方式，隨訪包括詢問患者相關(guān)臨床癥狀，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、腫瘤標(biāo)記物、凝血功能等，復(fù)查MRCP 或增強(qiáng)MRI 或增強(qiáng)CT 或膽道造影。 隨訪期間患者若出現(xiàn)不適，及時(shí)就診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表達(dá)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表達(dá)，術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)數(shù)據(jù)使用卡方檢驗(yàn)及配對(duì)t 檢驗(yàn)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

所有患者阻塞膽道塑料支架DSA 下取出與經(jīng)PTCD 途徑膽道金屬裸支架植入手術(shù)順利， 技術(shù)和臨床治療均獲成功， 其中 A 方案 7 例，B 方案 6 例（3 例術(shù)前合并急性梗阻性化膿性膽管炎，2 例合并膿毒血癥，1 例合并重型急性胰腺炎）。 所有患者的厭食惡心、皮膚與鞏膜黃染、皮膚瘙癢等臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)至消失。 6 例B 方案患者于阻塞膽道塑料支架取出后，經(jīng)過3～10 d 膽道外引流與抗感染等對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。

所有患者PTCD 術(shù)后穿刺區(qū)有輕微疼痛， 于術(shù)后2～7 d 逐漸緩解。 1 例A 方案患者在術(shù)后24 h出現(xiàn)急性輕型胰腺炎，對(duì)癥治療5 d 后好轉(zhuǎn)，血淀粉酶、脂肪酶指標(biāo)恢復(fù)正常。 未見膽道出血、膽瘺、肝膿腫、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

膽道金屬支架植入術(shù)后所有患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、直接膽紅素等指標(biāo)恢復(fù)正常或較阻塞膽道塑料支架取出前下降50%以上（表1）。

表1 13 例患者取出膽道塑料支架術(shù)前與更換膽道金屬支架術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表1 13 例患者取出膽道塑料支架術(shù)前與更換膽道金屬支架術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

參數(shù) 塑料支架取出術(shù)前（3±1）/d 金屬支架植入術(shù)后（7±2）/d t 值 P 值丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 ALT/（U/L） 215.46±107.04 26.92±19.38 4.252 0.001天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 AST/（U/L） 211.92±186.14 24.00±9.72 3.692 0.003堿性磷酸酶 ALP/（U/L） 554.92±335.15 224.23±140.15 4.316 0.001谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶 GGT/（U/L） 585.15±403.76 157.15±114.69 4.505 0.001總膽紅素/（μmol/L） 188.54±126.39 51.84±36.88 4.287 0.001直接膽紅素/（μmol/L） 156.96±89.41 43.58±32.16 5.201 ＜0.001

13 例患者共取出13 枚膽道塑料支架：6 枚單豬尾型塑料支架，4 枚雙豬尾型塑料支架，3 枚普通塑料支架共置入13 枚膽道金屬裸支架，直徑8 mm 的共8 枚，直徑 10 mm 的共 5 枚。

隨訪發(fā)現(xiàn)， 術(shù)后 1、3、6 和 12 個(gè)月時(shí)患者膽道裸金屬支架通暢率分別有 13 例、12 例、11 例、9 例，膽道金屬支架保持通暢的中位時(shí)間為（8.4±3.2）個(gè)月。 隨訪期間，共4 例患者先后出現(xiàn)膽道金屬裸支架阻塞（3～12 個(gè)月）。 1 例因膽汁淤積與膽泥形成導(dǎo)致膽道金屬支架植入后3 個(gè)月阻塞，經(jīng)再次持續(xù)膽道外引流12 d 后拔管并保持長期通暢；1 例因慢性炎性增生與肉芽組織形成導(dǎo)致膽道金屬支架植入后6 個(gè)月阻塞，經(jīng)再次膽道持續(xù)內(nèi)引流后長期帶管生存保持通暢；2 例因腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致膽道金屬支架阻塞，經(jīng)在原支架內(nèi)再置入膽道金屬裸支架解除阻塞。 隨訪期間，3 例患者死亡，其中1 例于術(shù)后8 個(gè)月死于電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常，2 例于膽道金屬裸支架植入術(shù)后11、12 個(gè)月死于腫瘤進(jìn)展與轉(zhuǎn)移。

3 討論

內(nèi)鏡下膽道內(nèi)塑料支架引流術(shù)是治療惡性膽道梗阻的常用方式，膽道塑料支架植入后平均通暢期僅為3～6 個(gè)月［6］。膽道塑料支架植入后阻塞是多因素共同作用的結(jié)果，主要原因有：①微生物聚集與生物膜形成。 微生物主要包括大腸桿菌、腸球菌、梭形桿菌、真菌等［14］。 同時(shí)，微生物的代謝產(chǎn)物與膠原蛋白、纖維蛋白、層粘連蛋白等不僅共同參與了生物膜的形成和支架阻塞進(jìn)程，同時(shí)又促進(jìn)了微生物聚集［15-17］。②膽汁淤積：膽汁淤積可造成自發(fā)性或細(xì)菌性膽鹽沉淀，淤積膽汁的黏度增加還致使支架內(nèi)膽汁流速減慢，影響膽鹽的腸肝循環(huán)與膽固醇的代謝，形成易于沉淀的膽固醇結(jié)晶并聚集［18-19］。③十二指腸反流：隨著腸內(nèi)容物從十二指腸反流，食物纖維、 蛋白等可進(jìn)入膽道塑料支架內(nèi)參與阻塞形成，同時(shí)腸道菌群易位也促進(jìn)微生物聚集與生物膜形成［16，18］。 此外，塑料支架直徑、惡性膽道梗阻部位、支架植入位置、腫瘤進(jìn)展以及患者個(gè)體差異性等因素均是塑料支架阻塞的影響因素［20］。

內(nèi)鏡下膽道塑料支架植入后一旦發(fā)生阻塞，在排除其他原因?qū)е曼S疸與膽管炎后，必須及時(shí)更換支架改善膽道引流，控制膽道感染，降低膽道內(nèi)壓，減輕膽管擴(kuò)張，同時(shí)減退黃疸與恢復(fù)肝功能［4-6］。 通常在十二指腸鏡下經(jīng)ERCP 逆行使用Soehendra 支架回收器、取石網(wǎng)籃、圈套器、鼠齒鉗、球囊等器械取出阻塞塑料支架并再次置入新的塑料或金屬支架，必要時(shí)行括約肌切開術(shù)［8］。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南于2018 版更新中表明經(jīng)ERCP 途徑取出膽道塑料支架并置入新支架的失敗率為10%～20%，其中基于7 項(xiàng)有關(guān)ERCP 失敗的研究中報(bào)道了約29%的ERCP 治療失敗的患者不愿再次嘗試ERCP，而嘗試再次ERCP 的失敗率仍高達(dá)18%，證實(shí)了少數(shù)患者的阻塞膽道塑料支架在內(nèi)鏡下取出困難或更換失敗的事實(shí)客觀存在［7］。 盡管在本研究中， DSA下取出阻塞膽道塑料支架與膽道金屬裸支架植入的技術(shù)與臨床治療均獲成功，可能是經(jīng)治的病例數(shù)較少或阻塞的塑料支架植入時(shí)間較短所致。

與膽道塑料支架相比， 金屬支架在遠(yuǎn)期通暢率、 提高生活質(zhì)量及延長生存期等方面占據(jù)優(yōu)勢，膽道金屬支架的平均通暢時(shí)間為 6～12 月［6，21-23］。 有文獻(xiàn)報(bào)道覆膜膽道金屬支架和（非覆膜）膽道金屬裸支架在長期通暢率以及生存期方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［7，24］。 覆膜膽道金屬支架可有效阻止腫瘤向支架內(nèi)生長且易取出，但存在易移位、易阻塞膽管分支及胰管造成膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥的缺點(diǎn)［3］。膽道金屬裸支架植入后不易移位且不易阻塞膽管分支及胰管開口，但同時(shí)也存在不易取出的缺點(diǎn)，近年來有膽道金屬裸支架成功取出的文獻(xiàn)報(bào)道［25-26］。在本研究中，若不及時(shí)取出就植入膽道金屬支架可能會(huì)增加金屬支架阻塞風(fēng)險(xiǎn)：一方面由于塑料支架本身管徑可能會(huì)影響膽道金屬支架的自膨，另一方面失去引流功能的塑料支架作為異物存在，不僅增加微生物聚集與生物膜形成、膽汁淤積與膽鹽沉淀的可能，也能增加刺激膽道慢性炎性增生與肉芽組織的風(fēng)險(xiǎn)。 此外，失功的塑料支架是否有增加惡性膽道梗阻腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無確切定論，但不排除此可能［6，14-20］。 本研究中，膽道金屬支架保持通暢的時(shí)間明顯長于塑料膽道支架的通暢時(shí)間。

本研究中，DSA 下阻塞的膽道塑料支架取出后，無論A 方案還是B 方案植入膽道金屬裸支架治療惡性膽道梗阻都同樣安全和有效， 這與Chatzis等［27］的報(bào)道基本一致。 A 方案適用于無發(fā)熱、無急性梗阻性化膿性膽管炎或其他嚴(yán)重感染、無嚴(yán)重肝功能損傷等一般情況穩(wěn)定的惡性膽道梗阻的患者。對(duì)于此類患者，內(nèi)鏡下更換塑料支架依然是首選治療方式，但DSA 下取出阻塞膽道塑料支架聯(lián)合經(jīng)PTCD 途徑置入膽道金屬裸支架可作為內(nèi)鏡下更換支架失敗或不愿接受內(nèi)鏡下再治療的替代治療或補(bǔ)充手段。B 方案適用于合并反復(fù)發(fā)熱、急性梗阻性化膿性膽管炎、重型急性胰腺炎或其他嚴(yán)重感染、 肝功能嚴(yán)重?fù)p傷等一般情況差的患者［3，21，28］。對(duì)于此類患者，DSA 下取出阻塞的膽道塑料支架聯(lián)合PTCD 引流， 二期置入膽道金屬支架是首選方式，尤其是不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡下再治療的患者。同時(shí)，此項(xiàng)技術(shù)所需局部麻醉的門檻遠(yuǎn)低于內(nèi)鏡下治療所需麻醉類型也是其獨(dú)特的優(yōu)勢［29-30］。

對(duì)于不能外科切除的惡性膽道梗阻，除了早期膽道引流快速退黃、改善肝功能及膽道支架植入解除梗阻外，必須聯(lián)合（全身或局部）放化療、靶向治療、免疫治療等腫瘤多學(xué)科個(gè)體化治療，最終達(dá)到治療惡性腫瘤、提高膽道支架通暢率、改善生活質(zhì)量與延長患者生存期的目標(biāo)。 膽道金屬支架植入后遠(yuǎn)期阻塞的可能性客觀存在，一旦發(fā)生可在阻塞的金屬支架內(nèi)進(jìn)行持續(xù)膽道外引流、球囊擴(kuò)張聯(lián)合膽道持續(xù)引流、再置入膽道支架或射頻消融等治療方式解除阻塞［6，31］。

目前阻塞膽道塑料支架在DSA 下的取出技術(shù)僅是初步探討，經(jīng)治的病例數(shù)較少，缺乏對(duì)照研究，故本研究存在一定的局限性， 需要進(jìn)一步多中心、大樣本、前瞻性的臨床對(duì)照研究深入探討。

綜上所述，對(duì)于內(nèi)鏡下置入膽道塑料支架治療惡性膽道梗阻后發(fā)生支架阻塞，尤其是不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡下再治療的患者，DSA 下取出阻塞的膽道塑料支架聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺植入膽道金屬支架的介入治療是一種可行、安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)，值得臨床探討和應(yīng)用。