楊 波， 李樹(shù)平， 張 慧， 鮑光進(jìn)， 杭開(kāi)兵， 黃 敏

對(duì)于中晚期無(wú)法手術(shù)根治的肝癌患者TACE已成為國(guó)內(nèi)外指南推薦的重要的治療方法之一，治療效果值得肯定［1-4］。 但是肝癌的血供來(lái)源復(fù)雜，存在多種變異， 肝動(dòng)脈和肝外動(dòng)脈都可能參與供血，部分腫瘤組織可由多支供血?jiǎng)用}供血，易漏診并且影響療效［5］，因此熟悉肝癌動(dòng)脈血供對(duì)TACE 具有重要的臨床意義。 本研究探討320 排容積CT 對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}的診斷效果及臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集 2017 年 6 月至 2020 年 6 月于海軍特色醫(yī)學(xué)中心行TACE 治療的410 例（不包括重復(fù)介入治療）肝癌患者臨床資料，其中男 301 例，女109例，年齡 28～79 歲，平均（55.1±11.6）歲。 所有患者經(jīng)病理證實(shí)或AFP 和影像學(xué)檢查確診為肝癌，TACE 術(shù)前2 周內(nèi)均已行320 排DVCT 上腹部多期增強(qiáng)檢查。 排除已行肝葉切除術(shù)或肝移植術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查 使用東芝320 排Aquilion ONE 動(dòng)態(tài)容積CT， 患者檢查前禁食6～8 h， 掃描前喝水500～1 000 mL 使胃及十二指腸充盈， 上檢查床前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，取仰臥位，雙手上舉，自膈肌平面向下掃描至髂前上嵴水平平面。 掃描參數(shù)為管電壓 120 kV，管電流300 mA，掃描野 FOV-L，轉(zhuǎn)速為0.35 s，探測(cè)器準(zhǔn)直為320 mm×0.5 mm，掃描模式為螺旋掃描，應(yīng)用手動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)。 掃描時(shí)患者屏氣，先行平掃，后行動(dòng)脈期、門(mén)脈期、平衡期多期增強(qiáng)掃描。 增強(qiáng)掃描將80 mL 非離子型對(duì)比劑碘帕醇（370 mg I/mL），以 4～5 mL/s 流速經(jīng)肘靜脈留置的20 G 套管針由Medrad 雙筒高壓注射器注入，后續(xù)以同等速率注入0.9%NaCl 溶液20 mL。 掃描完成后自動(dòng)使用VOLUME 方式重建數(shù)據(jù)包， 檢查完成后經(jīng)VITAL 工作站對(duì)圖像進(jìn)行后處理分析。

1.2.2 DSA 檢查 使用GE Innova 4100 血管造影機(jī)，采用改良Seldinger 法，經(jīng)股動(dòng)脈插管常規(guī)腹腔動(dòng)脈造影和腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口區(qū)造影，如疑有供血?jiǎng)用}變異的再行腹主動(dòng)脈和/或胃左動(dòng)脈造影，術(shù)者審閱后選擇性造影或微導(dǎo)管超選擇性造影，明確腫瘤供血?jiǎng)用}后行化療栓塞治療， 所有造影均使用高壓注射器，對(duì)比劑為非離子型碘帕醇（370 mgL/mL），給藥速率2～6 mL/s，持續(xù)時(shí)間5～6 s。

1.2.3 圖像分析 CT 檢查動(dòng)脈期圖像傳入VITAL工作站后，利用VITAL 工作站后處理技術(shù)，包括容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）成像對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行重建顯示，分析腫瘤供血?jiǎng)用}來(lái)源情況。 CT 的檢出結(jié)果與此次CT 檢查后的首次DSA 檢出結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，如CT 檢出的變異血管在首次DSA 上未能檢出，以CT 檢出結(jié)果為指導(dǎo)在下次DSA 造影驗(yàn)證。 肝動(dòng)脈解剖變異類(lèi)型根據(jù) Hiatt 分型［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 和 DSA 檢查結(jié)果

410 例患者中經(jīng)CT 檢查發(fā)現(xiàn)血供變異91 例（22.1%），有100 支供血血管，其中肝動(dòng)脈解剖變異59 例（62 支供血血管）和寄生性供血 34 例（38 支寄生血管），2 例患者同時(shí)存在肝動(dòng)脈解剖變異和寄生血管供血。 經(jīng)DSA 檢查發(fā)現(xiàn)血供變異93 例（22.6%），有102 支供血血管， 其中肝動(dòng)脈解剖變異供血57例（60 支供血血管）和寄生性供血37 例（共42 支寄生血管），1 例患者同時(shí)存在肝動(dòng)脈解剖變異和寄生血管供血。 經(jīng)CT 指導(dǎo)后DSA 共發(fā)現(xiàn)血供變異95例（108 支供血血管），肝動(dòng)脈解剖變異和寄生性供血分別為 59 例（62 支供血血管）、38 例（46 支寄生血管），2 例病例同時(shí)存在兩種變異。

2.2 CT 與 DSA 結(jié)果對(duì)照

以經(jīng)CT 指導(dǎo)后 DSA 結(jié)果為對(duì)照，CT 檢查的病例數(shù)和血管支數(shù)檢出準(zhǔn)確率為95.7%（91/95）、92.6%（100/108），DSA 檢查的病例數(shù)和血管支數(shù)檢出準(zhǔn)確率為 97.9%（93/95）、94.4%（102/108）， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.688、0.306，P=0.682、0.580）。肝動(dòng)脈解剖變異病例數(shù)和寄生性供血血管支數(shù)CT 的 檢 出 準(zhǔn) 確 率 分 別 為 100%（59/59）、82.6%（38/46），DSA 檢出準(zhǔn)確率分別為 96.6%（57/59）、91.3%（42/46），CT 在在肝動(dòng)脈解剖變異類(lèi)型病例檢出準(zhǔn)確率略高于DSA， 而在寄生性供血血管的檢出率低于DSA， 主要是在一些末梢或細(xì)小寄生性供血?jiǎng)用}顯示方面不如DSA 見(jiàn)表1、2。

表1 病例的血管供血支數(shù)分類(lèi)分析 例（支）

表2 410 例患者經(jīng) CT 與 DSA 檢查發(fā)現(xiàn)血供變異血管支數(shù)分析及對(duì)照 支

2.3 變異動(dòng)脈的主要分型和來(lái)源

肝動(dòng)脈解剖變異根據(jù)Hiatt 分型分為Ⅱ型18例、Ⅲ型32 例、Ⅳ型4 例、Ⅴ型5 例，其中腸系膜上動(dòng)脈（SMA）來(lái)源 43 支、胃左動(dòng)脈（LGA）來(lái)源 9 支、腹腔干動(dòng)脈（CA）來(lái)源8 支、肝總動(dòng)脈（CHA）來(lái)源2支。 寄生動(dòng)脈分別為右膈下動(dòng)脈（RIPA）22 支，胃網(wǎng)膜動(dòng)脈（RGA）9 支，十二指腸動(dòng)脈（GDA）5 支，右腎上腺動(dòng)脈（RSA）3 支，左膈下動(dòng)脈（LIPA）、右腎動(dòng)脈（RRA）、右肋間動(dòng)脈（RLA）、右結(jié)腸動(dòng)脈（RCA）、左胸廓內(nèi)乳動(dòng)脈（LITA）、脾動(dòng)脈（SA）、胰背動(dòng)脈（DPA）各1 支。 各種變異血管見(jiàn)圖1。

圖1 各種變異血管所見(jiàn)

3 討論

肝動(dòng)脈是肝癌最主要的供血?jiǎng)用}來(lái)源，肝動(dòng)脈供血占90%左右，肝癌血液供應(yīng)主要來(lái)自肝動(dòng)脈供血及一些肝外動(dòng)脈［7-8］。根據(jù)肝癌供血?jiǎng)用}的起源和正常狀態(tài)下的功能分布，將肝癌的動(dòng)脈供血大致分為肝動(dòng)脈供血和寄生性動(dòng)脈供血，肝動(dòng)脈供血分為規(guī)則性肝動(dòng)脈供血（腫瘤供血?jiǎng)用}起源于腹腔干-肝總動(dòng)脈）和變異性肝動(dòng)脈供血（腫瘤供血?jiǎng)用}起源于非腹腔干-肝總動(dòng)脈， 即肝動(dòng)脈存在解剖變異類(lèi)型，故本研究稱(chēng)為肝動(dòng)脈解剖變異），寄生性動(dòng)脈供血主要指除肝動(dòng)脈外的鄰近其他器官或組織的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈形成的供血?jiǎng)用}直接參與肝癌供血［9-10］。 肝動(dòng)脈先天性解剖變異常見(jiàn)， 為 19.7%～46.5%［11-12］，這種解剖變異存在多種變異類(lèi)型，開(kāi)口各異，使得介入治療的插管難度增加，導(dǎo)管的選擇亦存在不確定性。 腫瘤較大時(shí)還可以直接侵犯鄰近器官，形成腫瘤寄生性血供，從其供養(yǎng)動(dòng)脈獲得供血［13］。 肖景坤等［14］研究證實(shí)，肝外異常供血會(huì)影響介入治療的效果。 肝癌患者的局部肝實(shí)質(zhì)血流會(huì)發(fā)現(xiàn)改變，肝動(dòng)脈的終末支與鄰近臟器的供養(yǎng)動(dòng)脈存在多條吻合支，出現(xiàn)腫瘤時(shí)這些側(cè)支血管可能開(kāi)放從而供養(yǎng)腫瘤病灶變［15-16］。多次介入治療亦會(huì)導(dǎo)致肝動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)肝外供血肝癌的概率明顯增加，有研究發(fā)現(xiàn)栓塞治療3～4 次后的出現(xiàn)率為17.9%，5～6 次后則達(dá) 56.4%［17］。張申等［18］推薦為使腫瘤完全栓塞，建議每次TACE 術(shù)前重新評(píng)估供血?jiǎng)用}。

以往腫瘤供血血管的評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)是DSA 檢查，雖然其可以精準(zhǔn)清晰的顯示出腫瘤的供血?jiǎng)用}，但需要找出所有的腫瘤供血?jiǎng)用}來(lái)源，就需要逐一的對(duì)可能的血管進(jìn)行造影，而且二維背景的血管造影腹腔動(dòng)脈及分支經(jīng)常前后重疊， 部分血管走行迂曲，會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)者對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}的判斷，從而導(dǎo)致手術(shù)工作量大、時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)患所受輻射劑量將大為增加［19］。 很多學(xué)者研究證實(shí)螺旋CT 血管造影（MSCTA）可細(xì)致的評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的供血來(lái)源，多角度、全方位顯示腫瘤區(qū)及周?chē)?，但掃描時(shí)間長(zhǎng)，存在較大的輻射損傷［20-22］。 320 排 DVCT 擁有16 cm 寬的探測(cè)器，旋轉(zhuǎn)一周能夠覆蓋全器官，短時(shí)間完成采集數(shù)據(jù)， 強(qiáng)大且快捷的圖像后處理技術(shù)，能夠準(zhǔn)確清晰的顯示血管解剖、 走行及形態(tài)學(xué)變化，對(duì)器官供血血管及病變多角度、多方位、任意層面觀察，提供立體、直觀性的圖像，較MSCT 相比其空間及時(shí)間分辨率明顯提高， 明顯減少掃描時(shí)間及輻射劑量，在顯示血管形態(tài)和走行方面更優(yōu)，微小血管的檢出率也明顯提高［23-26］。 本研究 320 排DVCT 檢查出變異血管病例的發(fā)現(xiàn)率為22.1%，與DSA 檢查22.6%的發(fā)現(xiàn)率結(jié)果相一致， 與魯東等［27］報(bào)道的肝癌供血?jiǎng)用}變異發(fā)生率22.3%相仿， 但與Kim 等［28］報(bào)道的38.7%有差異，這可能與樣本來(lái)源不同相關(guān)。 以CT 指導(dǎo)后DSA 結(jié)果為對(duì)照，本研究發(fā)現(xiàn)CT 檢查病例數(shù)及血管支數(shù)的準(zhǔn)確率分別為95.7%、92.6%，與DSA 的準(zhǔn)確率結(jié)果比較無(wú)顯著差異，與胡立寶等［29］研究結(jié)果一致，但其 64 層 MSCT的血管支數(shù)檢出準(zhǔn)確率（75%）明顯低于本研究320排DVCT 檢出準(zhǔn)確率（92.6%）。 雖然本研究還發(fā)現(xiàn)CT 在一些末梢或細(xì)小寄生性供血?jiǎng)用}顯示方面不如DSA，但是在肝動(dòng)脈解剖變異類(lèi)型的檢出方面優(yōu)于DSA。 不過(guò)本研究還存在一些不足，僅在肝動(dòng)脈解剖變異和寄生血管類(lèi)型方面分析，并未涉及肝外吻合交通開(kāi)放再經(jīng)肝本身動(dòng)脈血管提供血供病例方面研究，存在一定片面性，還需在今后的研究進(jìn)一步完善。

綜上所述，320 排DVCT 可以清晰準(zhǔn)確地顯示肝癌的供血?jiǎng)用}，提供充分及直觀的腫瘤供血?jiǎng)用}的解剖形態(tài)學(xué)信息， 從而使介入醫(yī)師能夠在TACE術(shù)前全面了解腫瘤的供血血管起源及其走行、形態(tài)， 為T(mén)ACE 治療提供供血?jiǎng)用}的精準(zhǔn)預(yù)判，對(duì)TACE 治療具有重要的臨床意義。