蔡進(jìn)中， 陳旭東， 張彥舫， 孔 健， 陳現(xiàn)現(xiàn)

原發(fā)性縱隔惡性腫瘤病理類型多樣， 常見(jiàn)的有惡性胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤、惡性淋巴瘤等［1］。部分縱隔惡性腫瘤手術(shù)切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、放化療不敏感，治療效果差［2-4］。各種微創(chuàng)介入治療技術(shù)，如經(jīng)皮微波消融（MWA）、射頻消融（RFA）、125I 放射性粒子植入等用于治療縱隔惡性腫瘤后，顯著提高了療效［5-6］。 本研究比較了 MWA 聯(lián)合125I 放射性粒子植入與單純MWA 治療縱隔惡性腫瘤的療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入 2011 年 9 月至 2019 年 9 月收治的縱隔惡性腫瘤患者67 例，其中男41 例，女26 例，年齡36～74 歲，平均（39.7±13.4）歲。 病灶最大直徑5.10～16.00 cm，平均直徑（8.17±3.05） cm。 全部病例均經(jīng)過(guò)病理確診，其中神經(jīng)內(nèi)分泌癌10 例，胸骨后甲狀腺腺癌8 例，軟骨肉瘤、脂肪肉瘤各5 例，縱隔鱗癌6 例、腺癌7 例、小細(xì)胞低分化癌5 例，惡性淋巴瘤4 例，侵襲性胸腺瘤、惡性畸胎瘤、淋巴瘤術(shù)后復(fù)發(fā)各 3 例，其他腫瘤 8 例。 接受 MWA 聯(lián)合125I 放射性粒子植入的有31 例， 單純MWA 治療的有36例，兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小及病理學(xué)類別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者基線資料 n(%)

1.2 方法

1.2.1 MWA 采用SurblateTM雙源水冷微波消融系統(tǒng)（型號(hào)MTC-3C），包括雙源微波發(fā)生器、冷循環(huán)泵、溫度監(jiān)測(cè)裝置。 MWA 針采用南京維京九洲一次性水冷MWA 針（型號(hào)MTC-3CA-Ⅱ4/6，直徑17 G、長(zhǎng)度10 cm 或15 cm）。 術(shù)前行增強(qiáng)CT 檢查明確腫瘤大小、范圍及鄰近器官組織，根據(jù)先深后淺、先邊緣后中央的布針原則，設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑、規(guī)劃消融范圍。 術(shù)中先在CT 掃描下定位體表穿刺點(diǎn)，然后根據(jù)設(shè)計(jì)路徑插入MWA 針， 確認(rèn)位置準(zhǔn)確后開(kāi)始消融治療。 視消融針位置及患者耐受情況，消融功率為45～80 W，單次消融時(shí)間3～10 min。對(duì)于腫瘤較大者，采用單針多點(diǎn)或多針多點(diǎn)的消融方法；在確保周圍臟器安全前提下，盡可能使腫瘤得到最大面積消融。

1.2.2 MWA 聯(lián)合125I 放射性粒子植入方法 術(shù)前根據(jù)增強(qiáng)CT 設(shè)計(jì)消融及粒子范圍、路徑，對(duì)于腫瘤邊緣、鄰近危險(xiǎn)臟器等消融危險(xiǎn)區(qū)域，采用放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）制訂粒子植入計(jì)劃。 術(shù)中MWA步驟如上所述，消融結(jié)束后掃描CT，確認(rèn)腫瘤消融的實(shí)際情況，對(duì)腫瘤殘留區(qū)域，采用TPS 進(jìn)一步設(shè)計(jì)、補(bǔ)充植入粒子。 粒子植入步驟如下：按TPS 設(shè)計(jì)，CT 引導(dǎo)下確定體表穿刺部位、進(jìn)針?lè)较?、角度及深度?將18 G 粒子植入導(dǎo)針自選定穿刺點(diǎn)經(jīng)皮膚插入腫瘤病灶內(nèi)， 針頭距靶腫瘤邊緣1.0～1.5 cm處停止，連接粒子槍，用推送桿將首顆粒子推出，然后根據(jù)治療計(jì)劃坐標(biāo)， 自遠(yuǎn)而近逐步退針植入125I放射性粒子。 同上述步驟按計(jì)劃插入其他粒子針，植入粒子。 粒子植入后掃描CT 進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行劑量驗(yàn)證，對(duì)于劑量欠缺區(qū)域再進(jìn)行補(bǔ)充植入，確保照射范圍覆蓋靶區(qū)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 治療后3 個(gè)月行CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，根據(jù)改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 觀察兩組患者治療后1 個(gè)月內(nèi)出血、氣胸、胸水等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用χ2檢驗(yàn)比較兩種療法的療效及安全性， 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后3 個(gè)月評(píng)價(jià)

治療后3 個(gè)月， MWA 聯(lián)合125I 放射性粒子植入組及單純 MWA 組的有效率（RR：CR＋PR）分別為83.9%和 55.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 聯(lián)合組與單純組的短期療效比較

2.2 術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥比較

治療后1 個(gè)月內(nèi)MWA 聯(lián)合125I 組并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%，單純MWA 組為19.44%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者1 個(gè)月內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥情況

3 討論

縱隔惡性腫瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)多已侵犯周圍血管、神經(jīng)、心包等，手術(shù)切除率低、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，且往往對(duì)放化療等常規(guī)治療手段不敏感［7-8］。 介入治療技術(shù)，包括消融治療（微波、射頻、冷凍等）、125I 放射性粒子植入、納米刀、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞等，具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于肝癌、肺癌及轉(zhuǎn)移癌等多種實(shí)體腫瘤的治療［9-11］。

MWA 是利用微波電場(chǎng)使腫瘤細(xì)胞分子內(nèi)摩擦產(chǎn)熱，造成局部高溫，從而快速使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死［12］。CT 導(dǎo)引下 MWA 治療縱隔惡性腫瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：①熱效率高、升溫快、高溫?zé)釄?chǎng)較均勻、凝固區(qū)壞死徹底，可有效殺滅癌細(xì)胞；②CT 引導(dǎo)定位精確，隨時(shí)掃描監(jiān)測(cè)，可有效保護(hù)危險(xiǎn)組織器官；③因MWA 的腫瘤組織留在體內(nèi)， 可誘發(fā)抗瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)等，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能得到恢復(fù)與增強(qiáng)［13-14］。 但單純 MWA 存在以下缺點(diǎn)：①單針消融范圍有限，往往需要單針多次或多針聯(lián)合消融；②消融危險(xiǎn)區(qū)域，難以精準(zhǔn)把握消融邊界，對(duì)腫瘤死角難以徹底清掃。

縱隔惡性腫瘤行125I 放射性粒子植入有諸多優(yōu)點(diǎn)：①有效克服縱隔位置狹小、周圍危險(xiǎn)臟器眾多等解剖因素對(duì)多針穿刺和多點(diǎn)消融的限制；②可有效填補(bǔ)危險(xiǎn)區(qū)域消融的劣勢(shì)， 對(duì)腫瘤死角徹底清掃。同時(shí)，125I 放射性粒子本身具有諸多優(yōu)勢(shì)：①靶區(qū)外放射劑量迅速降低，有效保護(hù)正常組織；②放射源置于腫瘤內(nèi)部，靶區(qū)治療劑量高；③持續(xù)照射，效應(yīng)持久；④高度適形，便于操作［15］。 MWA 后，針對(duì)殘留或危險(xiǎn)區(qū)域植入125I 放射性粒子， 一方面可以減少穿刺出血；另一方面既控制了粒子數(shù)目，又可協(xié)同、有效殺滅腫瘤，從而達(dá)到更優(yōu)的效果。

本研究觀察結(jié)果顯示，MWA 及125I 放射性粒子植入均為縱隔惡性腫瘤有效的治療方法， 其中MWA 聯(lián)合125I 粒子植入的療效優(yōu)于單純MWA，且并未增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率， 值得臨床進(jìn)一步推廣、應(yīng)用。 本研究不足之處在于僅觀察治療后的短期療效，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪和研究。