石 靜， 謝 軍， 王 影， 陳 潁

1 臨床資料

患者男，72 歲。 因“嘔血、黑便 4 d，加重 1 d”于 2020 年 5月6 日急診入院。 20 年前曾行食管癌根治術(shù)。 入院急查血常規(guī)：紅細胞 1.65×1012/L，血紅蛋白 49 g/L。 血壓 74/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 140 次/min 血氧飽和度 98%。 入院后給予禁食水、抑酸、輸血、抗休克等對癥治療。 次日患者病情穩(wěn)定后于行胃鏡檢查： 距離門齒20 cm 見食管胃吻合口，吻合口黏膜尚光滑。距離門齒30 cm 胃黏膜見一潰瘍灶，1.5 cm×1.5 cm 大小，表面覆有血痂，未見明顯活動性出血（圖1①②）。 考慮潰瘍面較大，止血困難，遂放棄胃鏡下鈦夾預防性止血。胃鏡檢查8 h 后再次嘔血約200 mL。心電監(jiān)護示：血壓 70/40 mmHg，心率 130 次/min，血氧飽和度 98%。 DSA 檢查見胸腔胃位于左側(cè)胸腔，肝固有動脈發(fā)出胃右動脈，遠端分支血管可見假性動脈瘤體出血，附近見對比劑滲出。 胃十二指腸動脈分支胃網(wǎng)膜右動脈，動脈遠端分支血管部分參與動脈瘤供血，診斷“上消化道出血”明確。 隨后采用粒徑560～710 μm和1 000～1 400 μm 明膠海綿顆粒（杭州艾力康）對靶動脈進行栓塞（圖1③④）。 術(shù)后患者恢復良好，隨訪3 個月未發(fā)生上消化道出血。

圖1 胃鏡和DSA 造影檢查

2 討論

食管癌術(shù)后遠期并發(fā)癥以胃食管吻合口狹窄、胃食管反流、膈疝為主［1］，而胸腔胃潰瘍伴假性動脈瘤導致的上消化道出血鮮見報道。 常見上消化道出血的原因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、 急性糜爛出血性胃炎以及胃癌等。本例患者可能是胸腔胃潰瘍長期腐蝕潰瘍面的動脈血管破裂導致的活動性出血，在出血過程中形成了假性動脈瘤。

對于動脈瘤的治療有開放手術(shù)、介入腔內(nèi)栓塞治療等方式，目前傾向于后者。 開放手術(shù)包括瘤體切除術(shù)、結(jié)扎術(shù)、動脈瘤夾閉術(shù)等［2］。 介入治療包括動脈栓塞術(shù)及覆膜支架植入隔絕術(shù)治療［3］。 因血管腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、風險低等特點，目前傾向于介入治療。 因本例患者病情危重、耐受性差且食管癌術(shù)后胸腔粘連較重而選擇了介入栓塞治療。

對于消化道出血的介入栓塞材料， 目前以明膠海綿顆粒、彈簧圈、氰基丙烯酸異丁酯（NBCA 膠）等栓塞劑為主。本例術(shù)中造影依次使用 560～710 μm 的明膠海綿顆粒栓塞出血動脈末梢，1 000～1 400 μm 的明膠海綿顆粒栓塞出血動脈主干。 因該處出血動脈纖細，彈簧圈無法送至栓塞遠端細小動脈， 所以選用明膠海綿顆粒作為栓塞材料，并且取得了很好的止血效果［4］。

對本例患者的診療體會有以下2 點：①術(shù)中觀察到較大的潰瘍面，無法內(nèi)鏡下夾閉止血，應及時行介入栓塞治療，而不是等患者再次出血后，才考慮介入栓塞治療；②對于消化道出血的患者除了胃鏡止血，也可以考慮介入栓塞治療。對于消化道出血動脈栓塞， 如果彈簧圈可以超選送至出血動脈附近， 可以考慮。 如果存在較為粗大的活動性出血也可以考慮使用明膠海綿聯(lián)合彈簧圈、 明膠海綿聯(lián)合NBCA膠、 必要時使用三明治療法出血動脈。 如患者存在活動性出血、病情危急重，不能耐受外科外科手術(shù)的話，可直接行DSA 造影進行出血動脈栓塞。 關(guān)于消化道出血介入栓塞劑的選擇，如果較大的血管出血的話，可使用明膠海綿顆粒加彈簧圈或NBCA 膠栓塞堵在出血動脈干主， 而盡量不要選用永久性栓塞材料栓塞， 以免出現(xiàn)栓塞胃腸道空腔臟器缺血壞死。