胡繪平, 劉文春, 肖龍敏

(1. 湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 兒科, 湖北 恩施, 445000; 2. 湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 恩施, 445000)

缺血性煙霧病作為腦血管病變之一，因在造影時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部血管似煙霧彌漫狀而得名，是一種以頭暈、感覺缺失、視野改變等為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有系列腦血管病變的疾病[1-2]。隨著超聲和血管造影技術(shù)的不斷發(fā)展，煙霧病的檢出率也在增高[3-4]。外科手術(shù)是治療該病的主要方法，而腦硬膜顳淺動(dòng)脈血管融通術(shù)(EDAS)作為間接血管重建術(shù)之一，在缺血性煙霧病的治療中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，并已基本達(dá)成共識(shí)，但預(yù)后康復(fù)及肢體功能恢復(fù)不理想，中低頻電流強(qiáng)度使深部肌肉產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮，但不使電極下產(chǎn)生灼熱刺痛感，甚至對(duì)易興奮變性的神經(jīng)肌肉也有刺激作用，可有效改善患兒術(shù)后肢體功能及生活能力[5]。本研究探討EDAS聯(lián)合中頻電療儀對(duì)缺血性煙霧病患兒的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2020年1月收治的50例缺血性煙霧病患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為對(duì)照組與治療組，每組25例，患兒及家屬入組前均知情同意。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ①本研究所有患兒均符合缺血性煙霧病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; ② 年齡8～14歲且頸內(nèi)A終末段，大腦前A、中A起始段狹窄或閉塞并有異常血管網(wǎng)形成的患兒; ③患兒依從性良好且均知情同意，符合EDAS治療條件。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 其他類型煙霧病，對(duì)本試驗(yàn)治療及所用藥物禁忌者; ② 患者有放射性損傷、自身免疫疾病等引起的繼發(fā)性煙霧病; ③ 伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，有精神病及癲癇病史，合并其他惡性腫瘤和有溝通障礙者; ④ 顱內(nèi)血管狀況不適合采用 EDAS的患兒; ⑤ 既往有嚴(yán)重心血管疾病、高血壓、凝血功能異?；蛞蚱渌蛩夭贿m宜參加本研究者。

1.2 方法

對(duì)照組采用EDAS治療。全麻插管后進(jìn)行超聲掃描，記錄顳淺動(dòng)脈的額支和頂支腦血管造影結(jié)果。選擇額支或頂支動(dòng)脈行皮膚切口，術(shù)中血壓稍低于患者基礎(chǔ)血壓，避免加重患者缺血癥狀。逐層切開皮膚，暴露顳淺動(dòng)脈，每側(cè)留有35 mm厚的顳肌筋膜。將筋膜與顳淺動(dòng)脈分開，長度約10 cm, 顳淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端未切斷，罌粟堿棉片包裹顳淺動(dòng)脈條，一側(cè)牽拉備用。銑刀形狀在顳淺動(dòng)脈條下生長寬略大于血管條骨窗。切去同顳淺動(dòng)脈條大小的硬腦膜，經(jīng)無創(chuàng)性縫合血管條與硬腦膜縫合骨瓣。經(jīng)復(fù)位固定后再輔以止血，防止血管痙攣，營養(yǎng)神經(jīng)并預(yù)防感染等相關(guān)治療。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施中頻電療儀治療，選用K824型電腦中頻治療儀(京械注準(zhǔn)20152261268, 北京翔云電子設(shè)備廠有限公司)于患兒術(shù)后回房4 h內(nèi)實(shí)施首次治療?；純貉雠P后采用10 kHz中頻載波，將電極分別置于岡上肌和三角肌，采用彈性繃帶固定，治療時(shí)間為20 min, 治療強(qiáng)度為肉眼可見的肩部肌肉抽動(dòng)，患兒無不適感。每天治療1次，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 腦血管血流量: 采用顱多普勒超聲檢查技術(shù)檢測(cè)患兒治療后頸內(nèi)外動(dòng)脈的血流流速，取血流量為F=Vxs。采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表總分共6分，分?jǐn)?shù)越高說明患兒神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重。② 肢體功能及生活能力: 治療前和治療1個(gè)月后，分別采用Brunnstrom量表(1～6分，得分越高說明身體運(yùn)動(dòng)功能越好)和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)分(1～100分，得分越高表明身體運(yùn)動(dòng)功能越差)對(duì)患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用Barthel指數(shù) (BI, 1～100分，得分越高表明日常生活能力越強(qiáng))對(duì)患兒生活能力進(jìn)行評(píng)估。③ 臨床療效分為治愈、顯效、有效和無效。治愈為神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低80%～100%, 顯效為神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低>55%～<80%, 有效為神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低28%～55%, 無效為神經(jīng)功能缺損減少或增加超過28%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 腦血管血流量及神經(jīng)功能比較

治療前, 2組腦血管血流量及神經(jīng)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后，治療組頸內(nèi)動(dòng)脈血流流速、頸外動(dòng)脈分支血流流速、mRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 肢體功能及生活能力比較

2組治療前肢體功能及生活能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療1個(gè)月后，治療組Brunnstrom評(píng)分、FMA評(píng)分、BI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 臨床療效比較

治療組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 2組一般資料比較

表2 2組動(dòng)脈血流流速及神經(jīng)功能比較

表3 2組肢體功能及生活能力比較 分

表4 2組患兒臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

缺血性煙霧病的病機(jī)是慢性進(jìn)行性閉塞性腦血管形態(tài)改變，病因尚不清楚[7-9], 患兒多表現(xiàn)出較嚴(yán)重的臨床癥狀，需要整體、統(tǒng)籌兼顧并全面把握患兒的臨床癥狀，以指導(dǎo)后續(xù)臨床綜合治療[10-11]。缺血性煙霧病患兒在代償機(jī)制作用下形成側(cè)支煙霧癥血管網(wǎng)，管壁較薄，近端血流量較大，壓強(qiáng)較高[12-13]。一旦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，極有可能發(fā)生血管破裂引起出血性惡變，因此在對(duì)缺血性煙霧病患兒實(shí)施EDAS聯(lián)合中頻電療儀時(shí)，應(yīng)盡量避免意外出血等事件[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后頸內(nèi)動(dòng)脈血流流速、頸外動(dòng)脈分支血流流速、mRS評(píng)分低于對(duì)照組，說明EDAS聯(lián)合中頻電療儀能明顯改善患兒腦血流量。研究[15]表明，中頻脈沖電療能緩解疼痛，促進(jìn)組織血液循環(huán)、淋巴回流和肌肉收縮，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，與本研究結(jié)果一致。治療1個(gè)月后，治療組Brunnstrom評(píng)分、FMA評(píng)分、BI指數(shù)評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示肢體功能、神經(jīng)功能及肌力顯著改善，原因可能為: 中頻脈沖電治療主要通過電腦預(yù)設(shè)程序選擇某種強(qiáng)度低頻脈沖電流被動(dòng)刺激骨骼肌運(yùn)動(dòng)，通過增強(qiáng)患兒肌肉力量幫助肢體運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到糾正異常運(yùn)動(dòng)模式目的[16]。本研究選擇患兒上肢肌肉是因納入的上肢受損患兒較多，下肢損傷也會(huì)引起同側(cè)上肢感覺運(yùn)動(dòng)控制出現(xiàn)明顯缺陷，導(dǎo)致協(xié)調(diào)性降低、感覺知覺減退、肌力明顯減弱。因此，本研究選擇對(duì)患兒上肢進(jìn)行中頻治療，能起到鍛煉并預(yù)防肌肉萎縮的功效[17]?；純洪L期使用中頻治療，不僅能增強(qiáng)肌張力，同時(shí)減少組織阻抗，且能在保證深度治療的同時(shí)無電解作用，臨床接受程度相對(duì)較高[18-19]。

本研究作為前瞻性研究，能可靠地收集研究所需資料，有效避免回憶偏倚現(xiàn)象; 缺血性煙霧病尚未出現(xiàn)統(tǒng)一治療方案，而單純手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)存疑，本研究通過加入中頻電療儀，可在一定程度上降低風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后恢復(fù)。本研究也存在一定不足，中頻電療儀EDAS治療對(duì)缺血性煙霧病具有顯著的臨床療效，但具體機(jī)制未能深入研究。收集的病例來自同一家醫(yī)院，代表性較差，排除和納入標(biāo)準(zhǔn)均有一定主觀性，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。綜上所述，缺血性煙霧病采用中頻電療儀及EDAS治療效果明顯優(yōu)于單純EDAS治療，對(duì)患兒術(shù)后神經(jīng)及肢體功能恢復(fù)效果較好，并能在一定程度上提高日常生活能力。