盧萬俊, 韓長鳴, 高 峰, 竺 峰

(江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225200)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤(UIAs)被檢出[1]。UIAs最大的危險(xiǎn)是破裂出血，一旦發(fā)生將給患者及其家庭帶來災(zāi)難性后果[2]。研究[3]認(rèn)為小型動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)極低，但臨床中發(fā)現(xiàn)破裂動(dòng)脈瘤中多數(shù)為小型動(dòng)脈瘤，且其預(yù)后與大動(dòng)脈瘤破裂無顯著差別[4]。小型寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)關(guān)鍵是要填塞充分，不能使其破裂及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，操作技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大。目前，該項(xiàng)治療技術(shù)在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院開展逐步增多。本研究探討了破裂與未破裂小型顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞血管內(nèi)治療的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2018年7月—2020年12月?lián)P州市江都人民醫(yī)院收治的均經(jīng)數(shù)字減影血管造影 (DSA)檢查證實(shí)為小型寬頸動(dòng)脈瘤患者30例(動(dòng)脈瘤最大直徑<5.0 mm、瘤頸>4.0 mm), 其中破裂者11例(破裂組)，男4例，女7例，年齡45～72歲，中位年齡[54.00(50.00, 63.50)]歲; 未破裂者19例(未破裂組)，男5例，女14例，年齡47～77歲，中位年齡[64.00(56.00, 71.00)]歲。11例破裂動(dòng)脈瘤患者均以頭痛發(fā)病, Hunt-Hess分級(jí): Ⅱ級(jí)5例, Ⅲ級(jí)5例, Ⅳ級(jí)1例。未破裂動(dòng)脈患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，后枕部疼痛1例，無癥狀17例。所有患者及家屬均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 影像學(xué)資料及評(píng)估

動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈C4～C7段23例，破裂7例，未破裂16例; 前交通動(dòng)脈瘤2例，破裂2例，未破裂0例; 后交通動(dòng)脈瘤3例，破裂1例，未破裂2例; 大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例，破裂1例，未破裂1例。術(shù)后即刻行DSA檢查，采用Raymond分級(jí)[5]評(píng)估栓塞效果，按照動(dòng)脈瘤栓塞情況，分為3個(gè)等級(jí)，即Raymond-Ⅰ級(jí)、Raymond-Ⅱ級(jí)、Raymond-Ⅲ級(jí)。

1.3 圍術(shù)期抗栓方案

未破裂患者，術(shù)前3～5 d口服氫氯吡格雷75 mg(樂普藥業(yè))+阿司匹林腸溶片100 mg(德國拜耳)，手術(shù)時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，行全身肝素化(70 U/kg)。破裂動(dòng)脈瘤患者，在第1枚彈簧圈(Target, 美國Stryker公司; Axium, 美國EV3公司)成功填充后，進(jìn)行全身肝素化((35 U/kg), 支架完全釋放后給予替羅非班[5 μg/kg靜脈注射3 min, 0.05 μg/(kg·min)維持][6], 第2天復(fù)查頭顱CT如未有出血增加，給予氫氯吡格雷75 mg+阿司匹林腸溶片100 mg, 與替羅非班重疊6～8 h后，停用替羅非班。所有患者術(shù)后即刻行Xper-CT檢查，術(shù)后肝素自然中和。術(shù)后次日開始服用氫氯吡格雷75 mg 3個(gè)月，阿司匹林腸溶片100 mg長期服用。

1.4 血管內(nèi)治療方法

所有患者在全身靜脈麻醉下實(shí)施手術(shù)，采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈置管，以5F造影管行全腦血管造影檢查，同時(shí)行三維成像以再次確定動(dòng)脈瘤的部位、大小、瘤頸情況、與臨近血管關(guān)系、動(dòng)脈瘤朝向，據(jù)此選擇最佳的工作位。更換6F導(dǎo)引導(dǎo)管(Cordis公司)放置于載瘤動(dòng)脈的相應(yīng)位置，以能提供足夠支撐為宜，在路徑圖參考下首先將Headway21或Rebar27支架微導(dǎo)管放置于動(dòng)脈瘤以遠(yuǎn)血管內(nèi)，其次將塑性的Echelon10彈簧圈微導(dǎo)管頭端放置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)距離瘤頸約1/3處，之后根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇不同類型的支架，包括: ① 載瘤動(dòng)脈近端、遠(yuǎn)端路徑和迂曲程度; ② 動(dòng)脈瘤近段與遠(yuǎn)端血管直徑; ③ 支架能否成功到位; ④ 動(dòng)脈瘤形態(tài)。支架通常為LIVS(美國MicroVention公司)、Enterprise(美國Codman公司)或 Solitaire-AB(美國EV3公司)支架，支架的釋放均采用“半釋放技術(shù)”[7]。

1.5 療效評(píng)估及隨訪

出院時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分≤2分為預(yù)后良好, mRs評(píng)分>2分為預(yù)后不良。對(duì)患者抗血小板藥物進(jìn)行指導(dǎo)，避免漏服、擅自停藥等，建議每一位患者6個(gè)月后復(fù)查DSA、CTA或MRA, 仍采用Raymond分級(jí)評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞效果。進(jìn)行4～29個(gè)月的門診及電話隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較

破裂組吸煙率高于未破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病、缺血性腦血管疾病和飲酒方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較[n(%)][M(P25, P75)]

2.2 2組動(dòng)脈瘤分布、形態(tài)特點(diǎn)及手術(shù)情況比較

2組間動(dòng)脈瘤部位、是否存在子瘤、瘤高/瘤頸、輔助支架的類型、術(shù)后即刻栓塞分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

進(jìn)一步分析不同支架術(shù)后即刻栓塞分級(jí)，顯示LIVS輔助栓塞效果最佳，而Solitaire-AB支架輔助栓塞術(shù)后即刻栓塞效果最差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組動(dòng)脈瘤分布、形態(tài)特點(diǎn)及手術(shù)情況比較

表3 不同類型支架輔助栓塞術(shù)后即刻Raymond分級(jí)比較[n(%)]

2.3 2組患者手術(shù)、非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、預(yù)后及住院時(shí)間比較

與未破裂組比較，破裂組腦血管痙攣率增高，住院時(shí)間延長，出院時(shí)預(yù)后不良率增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 隨訪情況

本研究中共有10例患者進(jìn)行隨訪(未破裂組4例，破裂組6例)，臨床隨訪時(shí)間為4～29個(gè)月，平均(13.1±1.3)個(gè)月；支架類型為LIVS支架9例, Enterprise支架1例。10例患者行影像學(xué)復(fù)查(9例行DSA、1例行CTA), 結(jié)果均為Raymond-Ⅰ級(jí)。

3 討 論

研究[8-9]表明，吸煙為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且戒煙能降低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中，破裂組吸煙率(36.36%)顯著高于未破裂組(5.26%)。長期吸煙可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，引起血管壁結(jié)構(gòu)改變，是形成動(dòng)脈瘤及增加其破裂的重要因素之一。吸煙在動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展過程中為可控因素，因此對(duì)吸煙者進(jìn)行戒煙的健康宣教是非常必要的。單純根據(jù)動(dòng)脈瘤大小來預(yù)測會(huì)否破裂是不夠的，因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂與多種因素有關(guān)，如動(dòng)脈瘤大小、部位、是否有子囊、部位等[11-13]。本研究中，未破裂小型寬頸動(dòng)脈瘤選擇治療的主要原因?yàn)?例有子瘤，2例有癥狀性先兆，平均瘤高/瘤頸為(1.93±0.40)。

表4 2組患者手術(shù)、非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、預(yù)后及住院時(shí)間比較[n(%)][M(P25, P75)]

研究[14-15]顯示，支架輔助治療破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)并發(fā)癥、致殘率及致死率均較高，而在未破裂動(dòng)脈瘤患者中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與致殘率、致死率均較低[16]。本研究中，破裂組與未破裂組動(dòng)脈瘤特點(diǎn)、支架類型及術(shù)后即刻栓塞效果、手術(shù)時(shí)間及嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但破裂組預(yù)后不良率高于未破裂組，住院時(shí)間長于未破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組圍術(shù)期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但破裂組有1例發(fā)生支架內(nèi)血栓, 2例發(fā)生缺血性腦血管事件, 4例肺部感染, 6例腦血管痙攣，均高于未破裂組，而上述并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的重要因素。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于部分未破裂寬頸動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早干預(yù)。因血管內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、耐受性好、恢復(fù)快等優(yōu)勢[17], 故其是首選治療方式。

支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤可使動(dòng)脈瘤獲得完全治愈，高金屬覆蓋率支架的臨床效果尤其明顯[18], 同時(shí)可改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，起到血流導(dǎo)向作用，減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊，促進(jìn)血管壁修復(fù)[19-20]。采用不同支架輔助手術(shù)成功率、圍術(shù)期并發(fā)癥率、術(shù)后即刻栓塞率及支架再狹窄率不同。本研究對(duì)不同支架輔助栓塞進(jìn)一步分析顯示, LIVS支架輔助栓塞術(shù)后即刻栓塞效果最佳，而Solitaire-AB支架輔助栓塞術(shù)后即刻栓塞效果最差。研究[19, 21-22]顯示, LVIS支架釋放成功率和術(shù)后即刻栓塞程度高，且圍術(shù)期并發(fā)癥低少，隨訪中并未發(fā)現(xiàn)支架遲發(fā)性狹窄，結(jié)果均優(yōu)于其他支架(Enterprise、Solitaire)。早期研究[23]顯示血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤，圍術(shù)期并發(fā)癥少于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，但總體復(fù)發(fā)率高，本研究隨訪結(jié)果顯示, 10例患者均為Raymond-Ⅰ級(jí)。

綜上所述，應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞小型寬頸動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療安全有效，LIVS支架可能更具優(yōu)勢。對(duì)于部分未破裂小型寬頸動(dòng)脈瘤可能需要給予積極治療，因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂，即使經(jīng)過積極干預(yù)，部分患者臨床預(yù)后也不佳，甚至危及生命。本研究仍存在不足之處，本研究為單中心回顧性病例總結(jié)，樣本量小，存在一定偏倚，行影像學(xué)復(fù)查病例少，隨訪時(shí)間不足等，還需進(jìn)一步對(duì)不同支架亞組進(jìn)行隨訪和評(píng)估。