楊鴻鋒, 周小江

(江蘇省興化市人民醫(yī)院, 江蘇 興化, 225700)

絕大部分胃癌早期無明顯臨床癥狀，一旦確診往往已處于嚴(yán)重階段，臨床主要采取手術(shù)切除治療[1]。由于手術(shù)治療屬于有創(chuàng)治療，患者不僅在術(shù)后容易發(fā)生胃腸功能障礙、手術(shù)切口感染和壓瘡等并發(fā)癥，而且還會由于身體因素誘發(fā)抑郁、焦慮不安等各種不良心理情緒，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)水平下降[2]。因此，選擇有效的臨床護(hù)理模式對改善接受手術(shù)的胃癌患者預(yù)后和術(shù)后康復(fù)有重要臨床意義?？焖倏祻?fù)外科 (ERAS) 理念是為手術(shù)患者快速康復(fù)的護(hù)理模式，通過應(yīng)用循證有效的措施減少患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者康復(fù)進(jìn)程，改善預(yù)后效果[3]。臨床護(hù)理路徑 (CNP) 為跨學(xué)科醫(yī)療護(hù)理工作模式，能夠規(guī)范診療及護(hù)理行為，協(xié)調(diào)護(hù)理人員護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量及效果[4]。本研究分析ERAS理念聯(lián)合CNP模式在胃癌患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月接受手術(shù)治療的胃癌患者200例為研究對象，其中男103例，女97例，年齡26～78歲，平均(59.39±2.60)歲; 腫瘤發(fā)病部位: 胃竇168例，胃體21例，胃底部10例，多部位1例。根據(jù)患者及其家屬自愿選擇護(hù)理干預(yù)方式的不同隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組130例，其中男63例，女67例，年齡26～77歲，平均(60.38±3.59)歲; 腫瘤位于胃竇部10例，胃體部13例，胃底部6例，多部位1例。觀察組70例，其中男40例，女30例，年齡28～78歲，平均(63.65±3.41)歲; 腫瘤發(fā)病部位: 胃竇部58例，胃體部8例，胃底部4例。根據(jù)患者及家屬自愿選擇護(hù)理干預(yù)方式的不同隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組與觀察組均接受胃切除手術(shù)治療后予以不同護(hù)理方式干預(yù)，2組胃癌患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均符合《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于胃癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 患者均行手術(shù)切除治療; ③ 患者依從性均較好。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)護(hù)理。術(shù)前和術(shù)后完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確服用藥物。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以ERAS理念聯(lián)合CNP模式護(hù)理干預(yù)?；颊呷朐汉蟪闪NP小組，組長由患者所在病房護(hù)士長擔(dān)任，成員由患者所在病房主治醫(yī)師、管床醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士組成。根據(jù)胃癌患者手術(shù)圍術(shù)期的CNP開展臨床護(hù)理。入院: 向患者及其家屬講解疾病發(fā)生的病因，介紹所入住病房及醫(yī)院內(nèi)環(huán)境，告知其術(shù)前準(zhǔn)備工作內(nèi)容、所需檢查的項目以及注意事項，詢問患者藥物過敏史和其他疾病史等情況，根據(jù)患者不同心理承受能力予以個性化心理指導(dǎo)。術(shù)前: 訓(xùn)練患者床上大小便、深呼吸、咳嗽咳痰，告知術(shù)后置管重要性?；颊呖诜?dǎo)瀉液，禁食、禁飲，并告知患者及家屬手術(shù)目的、方式、麻醉方式及術(shù)后注意事項，完成備皮、配血等操作，觀察病情。并給予心理支持。術(shù)前1 d、術(shù)前2 h分別指導(dǎo)患者口服100、500 mL的溫?zé)崽撬?。術(shù)中: 指導(dǎo)患者采取舒適體位，將手術(shù)室溫度和濕度調(diào)控在適宜范圍，保證患者術(shù)中輸液溫度適宜，密切監(jiān)測患者術(shù)中各項體征變化。術(shù)后: 平臥6 h, 協(xié)助改變體位，并進(jìn)行足部活動，禁食、禁飲，密切監(jiān)測患者生命體征，觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，加強(qiáng)生活、疼痛和皮膚護(hù)理，實施呼吸道管理、管道護(hù)理、靜脈營養(yǎng)支持。對患者及家屬進(jìn)行健康教育、用藥指導(dǎo)、安全護(hù)理(跌倒評分≥5分簽署防跌倒告知書和約束帶使用知情同意書)，關(guān)注24 h出入量，對患者及家屬進(jìn)行心理支持及陪護(hù)宣教。術(shù)后第2～3天，遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管并進(jìn)行自理能力評分，觀察腹部體征及腸道功能恢復(fù)情況，觀察并預(yù)防并發(fā)癥，同時給予心理支持及康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后第4～6 天采用自主體位，鼓勵離床活動，遵醫(yī)囑指導(dǎo)進(jìn)食清流質(zhì)、流質(zhì)至半流質(zhì)飲食，協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理，觀察和預(yù)防并發(fā)癥，給予康復(fù)指導(dǎo)并按級別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。出院日: 對患者自理能力進(jìn)行評分，給予出院指導(dǎo)，并辦理出院手續(xù)。對患者出院后的作息、飲食、活動、服藥、日常保健、清潔衛(wèi)生進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者了解疾病知識及后續(xù)治療，預(yù)約復(fù)診時間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組護(hù)理后總蛋白水平、血紅蛋白水平、前清蛋白水平和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，并記錄患者術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后排便時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后生活質(zhì)量評分與焦慮、抑郁狀況。采用焦慮自評量表(SAS)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對2組心理狀態(tài)進(jìn)行評分。SAS總分為100分，患者SAS評分為50分以下為正常, SAS評分為50～<60分為輕度抑郁, SAS評分為60～<70分為重度抑郁, SAS評分為≥70分為重度抑郁。HAMA總分為56分, HAMA評分>29分為嚴(yán)重焦慮, >21～29分為明顯焦慮, >14～21分為具有臨床意義的焦慮, >7～14分為焦慮, ≤7分為無焦慮。采用生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)評分[5]評價生活質(zhì)量，該量表包含角色功能、軀體功能、認(rèn)知功能、社會功能、情緒功能5個條目，量表總分為100分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越高。對2組胃癌患者不同護(hù)理后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組護(hù)理后總蛋白水平、血紅蛋白水平、前清蛋白水平和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較

觀察組護(hù)理后總蛋白水平、血紅蛋白水平、前清蛋白水平和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 2組護(hù)理后首次進(jìn)食時間、排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間比較

觀察組護(hù)理后首次進(jìn)食時間、排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

2.3 2組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較

觀察組護(hù)理后角色功能、軀體功能、認(rèn)知功能、社會功能和情緒功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

2.4 2組術(shù)后焦慮評分、抑郁評分比較

觀察組護(hù)理后焦慮評分和抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

2.5 2組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組術(shù)后感染15例(11.54%), 術(shù)后出血13 例(7.65%), 吻合口瘺11例(6.47%); 觀察組術(shù)后感染1例(1.43%), 術(shù)后出血1例(1.43%)。觀察組護(hù)理后術(shù)后感染、術(shù)后出血和吻合口瘺發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組護(hù)理后總蛋白水平、血紅蛋白水平、前清蛋白水平和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較 g/L

表2 2組術(shù)后首次進(jìn)食時間、排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間比較 h

表3 2組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 分

表4 2組手術(shù)治療的胃癌患者術(shù)后焦慮評分、抑郁評分比較 分

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%, 低于對照組的30.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

胃癌是目前臨床較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[6], 手術(shù)仍然是胃癌的首選治療方式，但手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷不僅會影響患者胃腸功能，還會影響生活質(zhì)量，因此對接受胃癌手術(shù)的患者進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要[7]。傳統(tǒng)護(hù)理模式目前已經(jīng)難以滿足胃癌患者的需求, CNP作為新的護(hù)理管理模式，能夠提升臨床護(hù)理工作的計劃性與預(yù)見性，有效提升患者滿意度[8]。高小艷[9]研究指出, CNP術(shù)前宣教能夠通過術(shù)前講解與心理疏導(dǎo)增強(qiáng)患者治療信心，術(shù)后病情監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)與出院隨訪等措施體現(xiàn)了臨床護(hù)理模式的延續(xù)性。CNP的服務(wù)理念是以患者為中心，其護(hù)理方法也是圍繞該理念開展的，根據(jù)護(hù)理內(nèi)容和護(hù)理時間制訂詳細(xì)的護(hù)理路徑表，并開展入院后宣教、術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)后臨床護(hù)理等工作內(nèi)容，同時以時間為橫軸將各項護(hù)理內(nèi)容有機(jī)整合在一起，充分體現(xiàn)了整體護(hù)理的效果。護(hù)理人員依據(jù)CNP開展護(hù)理工作不僅護(hù)理思路更為清晰，還能夠有效防止護(hù)理紕漏的發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量[10]。

ERAS理念在外科手術(shù)臨床護(hù)理中逐漸得到了廣泛應(yīng)用，并具有良好的臨床應(yīng)用效果[11-13]。ERAS術(shù)前護(hù)理干預(yù)主要內(nèi)容為以健康宣教的方式向胃癌患者及家屬普及胃癌疾病和手術(shù)相關(guān)知識，幫助患者了解胃癌知識和胃癌手術(shù)過程，減少患者恐懼。術(shù)前指導(dǎo)患者口服溫?zé)崽撬?，指?dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和肺功能鍛煉，以幫助患者增強(qiáng)肺功能; 術(shù)中對患者的體位進(jìn)行指導(dǎo)，并調(diào)控手術(shù)室溫度和濕度等工作可改善患者術(shù)中舒適度; 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛和語言溝通能夠緩解患者術(shù)后疼痛，幫助轉(zhuǎn)移注意力，減少焦慮、抑郁的發(fā)生，降低患者的應(yīng)激反應(yīng); 術(shù)后飲食指導(dǎo)和早期運(yùn)動指導(dǎo)能夠幫助患者提升體能，促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)[14]。周華麗等[15]研究顯示，對胃癌患者圍術(shù)期予以ERAS臨床護(hù)理路徑干預(yù)能夠規(guī)范ERAS護(hù)理行為，幫助胃癌患者術(shù)后早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后總蛋白水平、血紅蛋白水平、前清蛋白水平和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，生活質(zhì)量評分和心理焦慮抑郁改善程度優(yōu)于對照組。

綜上所述, ERAS理念聯(lián)合CNP能夠提高胃癌患者對胃癌疾病相關(guān)知識的認(rèn)知度，提升患者的遵醫(yī)行為和患者自我護(hù)理能力。