劉洪亞, 劉金東

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221006; 2. 江蘇省灌云縣人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 灌云, 222299)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變及記憶受損等癥狀，可對患者的認(rèn)知功能及精神狀態(tài)造成嚴(yán)重?fù)p傷[1-2]。POCD是導(dǎo)致老年患者術(shù)后病情遷延、生活質(zhì)量下降等預(yù)后不佳情況的危險因素[3]。目前，誘發(fā)老年患者POCD的致病因素尚未完全明確，但有研究[4]發(fā)現(xiàn)POCD與術(shù)中麻醉制劑的選擇具有一定的相關(guān)性。作為吸入型麻醉劑，七氟烷以其術(shù)中劑量易控制及血氣分配系數(shù)低等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。近年來，有學(xué)者[6]通過對大鼠進(jìn)行實驗研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中七氟烷吸入不同時間對大鼠術(shù)后“逃脫實驗”產(chǎn)生了不同程度的影響，進(jìn)而通過對大鼠海馬體等結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測，印證了七氟烷對大鼠認(rèn)知記憶功能的影響。目前，有關(guān)七氟烷吸入不同時間對人體術(shù)后認(rèn)知功能的研究較少。本研究分析七氟烷吸入不同時間對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2021年4月收治的80例行腹部手術(shù)的老年患者為研究對象。根據(jù)患者手術(shù)麻醉方案將其分為半程組和全程組，每組40例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥60歲者; ② 符合腹部手術(shù)指征者; ③ 臨床資料完整者; ④ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≤Ⅱ級者; ⑤ 患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 肝腎功能障礙或嚴(yán)重?fù)p傷者; ② 全身感染或局部嚴(yán)重感染者; ③ 心臟系統(tǒng)疾病者; ④ 自身免疫功能障礙者; ⑤ 存在血液系統(tǒng)疾病者; ⑥ 術(shù)前存在精神病史或意識嚴(yán)重障礙者。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食8 h, 行腦電雙頻指數(shù)、呼氣末二氧化碳分壓、指尖脈搏血氧飽和度、血壓及心電圖等基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測。術(shù)前分別給予2組患者苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.6 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg行誘導(dǎo)麻醉。誘導(dǎo)麻醉完成后行氣管插管并維持機(jī)械通氣，通氣參數(shù)控制呼氣末二氧化碳分壓在40～45 mmHg, 呼吸頻率12～14次/min, 吸呼比1∶2, 潮氣量8 mL/kg。

半程組于麻醉誘導(dǎo)后60 min內(nèi)給予丙泊酚(Corden Pharma S. P. A. , 進(jìn)口藥品注冊證號H20171275) 6～8 mg/(kg·h)、七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)1.0 MAC維持術(shù)中麻醉。60 min后停用七氟烷，調(diào)整丙泊酚泵注速度為8～12 mg/(kg·h)維持麻醉。全程組于麻醉誘導(dǎo)后給予丙泊酚6～8 mg/(kg·h)、七氟烷1.0 MAC全程維持術(shù)中麻醉。2組患者術(shù)中均維持泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min), 間斷追加苯磺酸順阿曲庫銨維持肌松。維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)45～60, 心率及血壓波動不超過基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前30 min不予肌松藥，縫皮時將所有麻醉藥物停用并另給予氧氣5 L/min, 持續(xù)10 min, 待患者恢復(fù)自主呼吸時給予肌松藥拮抗劑新斯的明0.03～0.06 mg/kg, 根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)給予阿托品0.2～0.5 mg?？p皮前給予50 mg羅哌卡因切口皮下注射，術(shù)后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2 μg/kg溶于100 mL生理鹽水)維持術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 評價指標(biāo)

① 認(rèn)知功能。分別采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[7]及智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[8]對2組患者術(shù)前及術(shù)后48 h的認(rèn)知功能進(jìn)行評價, MoCA包括8個維度(注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力)，總分值為30 分, ≥26分為正常，得分越低則認(rèn)知功能越差。MMSE包括7個維度(時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間)30個項目，總分值為30分, ≥27分為認(rèn)知正常, 21～<27分為輕度認(rèn)知障礙, <21分為認(rèn)知障礙，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)知功能越好。② 生化學(xué)指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后48 h采集患者外周靜脈血4 mL, 以3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min, 取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測人細(xì)胞間黏附因子-1(ICAM-1)、神經(jīng)特異性蛋白(S100-β)水平。ICAM-1及S100-β試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物有限公司。③ 比較2組患者術(shù)中腦電雙頻指數(shù)、術(shù)后蘇醒時間及拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者認(rèn)知功能水平比較

術(shù)前, 2組患者的MMSE評分及MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后48 h, 半程組MMSE評分及MoCA評分均較術(shù)前降低，且低于全程組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者生化學(xué)指標(biāo)水平比較

術(shù)前, 2組患者ICAM-1及S100-β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后48 h, 2組ICAM-1及S100-β水平均較術(shù)前升高，且半程組高于全程組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者術(shù)中腦電雙頻指數(shù)、術(shù)后蘇醒時間及拔管時間比較

2組患者術(shù)中腦電雙頻指數(shù)、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 全程組術(shù)后蘇醒時間短于半程組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者的認(rèn)知水平比較 分

表3 2組患者生化學(xué)指標(biāo)水平比較

表4 2組患者術(shù)中腦電雙頻指數(shù)、術(shù)后蘇醒時間及拔管時間比較

3 討 論

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，麻醉手術(shù)的臨床實踐過程正逐漸完善，但POCD作為影響老年患者術(shù)后恢復(fù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，對臨床手術(shù)過程帶來了巨大挑戰(zhàn)[9]。目前，臨床手術(shù)中常用的麻醉制劑包括丙泊酚、七氟烷等，其中丙泊酚作為短效靜注麻醉制劑，具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且術(shù)后功能恢復(fù)迅速、惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點[10-11]。研究[12]報道，部分老年患者術(shù)后易出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制等情況，預(yù)后不佳。七氟烷作為吸入型麻醉藥物，氣管刺激性較小，麻醉劑量便于控制，麻醉深度便于調(diào)節(jié)，麻醉誘導(dǎo)和覺醒平穩(wěn)而迅速，能夠有效誘導(dǎo)麻醉，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h, 半程組MMSE及MoCA評分均較術(shù)前降低，且均低于全程組，提示術(shù)中全程給予老年腹部手術(shù)患者七氟烷維持麻醉較術(shù)中半程麻醉更利于患者術(shù)后48 h認(rèn)知功能的恢復(fù)。本研究半程組麻醉誘導(dǎo)60 min后給予患者單一丙泊酚維持麻醉，丙泊酚用量加大，不利于患者術(shù)后48 h認(rèn)知功能恢復(fù)，可能與丙泊酚在麻醉過程中激活γ-氨基丁酸受體、抑制神經(jīng)沖動傳遞從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)逆行性遺忘有關(guān)[14-15]。全程組術(shù)中全程給予患者七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉，丙泊酚用量降低，且七氟烷作為吸入型麻醉制劑，血氣分配系數(shù)較低，術(shù)后清除時間短，能夠直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)分支，抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，且對血液內(nèi)循環(huán)無明顯抑制作用，因此對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較小[16]。

本研究結(jié)果還顯示，全程組蘇醒時間短于半程組。劉雙雙等[17]研究同樣認(rèn)為，術(shù)中全程給予患者七氟烷維持麻醉相比于半程七氟烷麻醉，更有利于縮短患者術(shù)后蘇醒時間。相關(guān)研究[18]表明，七氟烷的強(qiáng)揮發(fā)性及血氣分配系數(shù)低等特點保證了患者術(shù)中麻醉深度更易于調(diào)節(jié)，加之七氟烷可從氣道排出，不易造成藥物蓄積，術(shù)后蘇醒時間縮短。ICAM-1屬于黏附分子中免疫球蛋白超家族(IGSF)中的一種，是介導(dǎo)黏附反應(yīng)的重要黏附分子，通過與其受體的特異性結(jié)合，促使白細(xì)胞、炎癥細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞等與內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附作用增強(qiáng)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)過度激活，對患者術(shù)后恢復(fù)造成影響[19]。S100-β作為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的一種，當(dāng)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生障礙時，可穿過血-腦脊液屏障進(jìn)入血液，表達(dá)水平升高。因此，臨床中常通過S100-β水平反映患者神經(jīng)系統(tǒng)功能[20]。本研究中，半程組術(shù)后48 h ICAM-1及S100-β水平均高于全程組，提示術(shù)中全程給予七氟烷維持麻醉更有利于降低患者ICAM-1及S100-β水平。諸光峰等[21]研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷可通過阻礙外周血單核細(xì)胞合成，抑制炎癥因子釋放，從而調(diào)節(jié)血清ICAM-1水平。HUANG C等[22]通過對小鼠進(jìn)行神經(jīng)細(xì)胞學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大鼠S100-β水平變化可能與七氟烷作用于海馬區(qū)突觸、抑制海馬區(qū)細(xì)胞凋亡、影響認(rèn)知和記憶功能有關(guān)。

綜上所述，術(shù)中全程給予老年腹部手術(shù)患者七氟烷維持麻醉更有利于恢復(fù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，縮短術(shù)后蘇醒時間，降低ICAM-1及S100-β水平。