薛廣團, 舒亮輝, 高 巍

(蘇州大學(xué)附屬無錫第九人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 無錫, 214046)

認(rèn)知功能障礙是由多種原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能損害，包括記憶障礙、定向障礙、語言障礙、計算力下降、判斷和解決問題能力下降等臨床表現(xiàn)[1-5]。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病(CKD)患者認(rèn)知功能障礙較為常見，發(fā)病率是普通人群的3倍，在維持性血液透析(MHD)患者中發(fā)病率更高、程度更重，嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)、免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，并與不良臨床結(jié)局相關(guān)，是MHD患者死亡率的獨立預(yù)測因子之一。因此，早期診斷并及時采取相關(guān)措施對改善MHD患者認(rèn)知功能障礙的意義重大，但目前尚無指南推薦采取何種合適或有效的治療方法能預(yù)防或延緩MHD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展。本研究探討MHD患者認(rèn)知功能障礙與中醫(yī)證型特征的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月蘇州大學(xué)附屬無錫第九人民醫(yī)院血液凈化中心MHD患者113例為研究對象，年齡35～87歲，其中男77例(68.1%)，女36例(31.9%); 透析齡6～281個月; 原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎64例(56.6%)，高血壓腎損害21例(18.6%), 糖尿病腎病19例(16.8%), 其他9例(8.0%)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲者; ② 規(guī)律血液透析≥6個月者，每周透析2～3次，4 h/次。排除標(biāo)準(zhǔn): ①先天性智力障礙者或患有嚴(yán)重精神性疾病者; ② 伴有肢體功能障礙、失明、嚴(yán)重聽力缺陷等難以配合臨床檢查者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(編號KT2019018), 符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 認(rèn)知功能水平評估: 采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)對所有研究對象進(jìn)行認(rèn)知功能水平評估。MoCA量表由7個部分組成，即視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶和定向力。該量表共12道題，總分30分，總得分<26分為存在認(rèn)知功能障礙，≥26分為正常。對接受教育時間≤12年的患者，需要加1分以進(jìn)行教育程度偏畸校正。對實施測試者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，透析間期在安靜環(huán)境下對所有研究對象進(jìn)行測試，完成測試時間控制在15 min內(nèi)。根據(jù)MoCA量表評分結(jié)果，將患者分別納入認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能障礙組。

1.2.2 觀察指標(biāo): 收集2組患者年齡、性別、透析齡、原發(fā)病、透析頻率、卒中病史等一般資料。采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血清甲狀旁腺激素(iPTH)。記錄入組當(dāng)月一定透析時間內(nèi)透析器對尿素的清除量與體積的比值(Kt/V),Kt/V=In(R-0.008×t)+[(4-3.5×R)×UF/W]。R=透析后血清尿素氮(BUN)/透析前BUN,t=透析時間,UF=超濾量,W=干體質(zhì)量。采用營養(yǎng)不良-炎癥評分(MIS)評估2組患者蛋白質(zhì)-能量消耗狀況, MIS評分系統(tǒng)由4個部分(營養(yǎng)史、體格檢查、體質(zhì)量指數(shù)和實驗室化驗值)和10個組成部分組成，每個MIS評分項目有4個級別，從0級(正常)到3級(非常嚴(yán)重), 10個組成部分的總和計算總分，范圍為0～30分(正常至嚴(yán)重營養(yǎng)不良)。

1.2.3 中醫(yī)證型診斷: 參照2001年田金洲等中醫(yī)專家制定的《血管性癡呆的中醫(yī)辨證量表》，認(rèn)知功能障礙分為7個證型，即腑滯濁留證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、熱毒內(nèi)盛證、肝陽上亢證、腎精虧虛證、氣血虧虛證。每例患者由2名主治中醫(yī)師進(jìn)行癥狀登記與核對，以得分最高者確定中醫(yī)證型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

根據(jù)113例MHD患者的MoCA量表評分結(jié)果, 53例患者認(rèn)知功能正常, 60例患者存在認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為53.1%。2組年齡、卒中史、Alb、MIS得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者中醫(yī)證型分布特點

認(rèn)知功能正常組中醫(yī)證型以腎精虧虛證(37.7% )、氣血虧虛證(32.1%)為主，其次為瘀血阻絡(luò)證(15.1%); 認(rèn)知功能障礙組中醫(yī)證型以瘀血阻絡(luò)證(38.3%)為主，其次為腎精虧虛證(28.3%)、氣血虧虛證(20.0%)。認(rèn)知功能障礙組瘀血阻絡(luò)證分布率高于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表2。

2.3 2組患者中醫(yī)證型評分比較

認(rèn)知功能障礙組瘀血阻絡(luò)證評分高于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表3。

2.4 MHD患者認(rèn)知功能障礙的危險因素及其與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析

以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(年齡、卒中史、Alb、MIS得分及瘀血阻絡(luò)證)為協(xié)變量，采用二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、卒中史、MIS得分、瘀血阻絡(luò)證是MHD患者認(rèn)知功能障礙的獨立影響因素(P<0.01)。見表4。

3 討 論

MHD患者合并認(rèn)知功能障礙較為常見，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及預(yù)后，而及時的診斷及早期干預(yù)可改善患者預(yù)后。研究[8-11]認(rèn)為, MoCA是一種有效篩查MHD患者認(rèn)知功能障礙的量表，能夠早期診斷認(rèn)知功能障礙，特異性較高。本研究采用MoCA對113例MHD患者認(rèn)知功能水平進(jìn)行評估，結(jié)果提示MHD患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率達(dá)53.1%, 與既往研究[12]報道結(jié)果一致。目前, MHD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的病因機制仍不明確，有學(xué)者[13-15]推測與貧血、尿毒癥毒素、維生素D缺乏及血管因素相關(guān)，臨床上可以通過使用膽堿酯酶抑制劑、治療基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病、改善貧血、糾正鈣磷代謝紊亂等治療方式改善認(rèn)知功能。對于血液透析濾過、血液灌流加透析等血液凈化方式是否能使患者獲益仍存在爭議，本研究同樣未發(fā)現(xiàn)Kt/V水平與認(rèn)知功能水平存在相關(guān)性。

表1 2組患者基線資料比較[中位數(shù)(四分位數(shù))]

表2 2組患者中醫(yī)證型分布特點[n(%)]

表3 2組患者中醫(yī)證型評分比較 分

表4 MHD患者認(rèn)知功能障礙危險因素及其與中醫(yī)證型相關(guān)性分析

目前, MHD患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)風(fēng)險因素的橫斷面研究[16]認(rèn)為體質(zhì)衰弱、年齡增長是患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險因素。心腦血管疾病是MHD患者死亡的主要原因，隨著透析時間的延長，腦血管疾病的發(fā)生率明顯增高。卒中患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，以執(zhí)行功能障礙表現(xiàn)最為突出，在MHD患者中同樣如此。卒中患者常合并吞咽和/或進(jìn)食困難、運動障礙、認(rèn)知障礙等癥狀，可直接導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。研究[17]認(rèn)為，與接受常規(guī)營養(yǎng)補充的卒中患者相比，接受強化營養(yǎng)補充能夠顯著提高患者多個方面的功能獨立，減少治療費用。上述研究表明，卒中史、MIS得分均是MHD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨立影響因素。

中醫(yī)藥對于延緩或改善卒中患者認(rèn)知功能障礙的效果確切，但關(guān)于MHD患者合并認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證候分布規(guī)律的相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示, MHD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證型以瘀血阻絡(luò)證、腎精虧虛證、氣血虧虛證多見，而腑滯濁留證、熱毒內(nèi)盛證、痰濁阻竅證次之，肝陽上亢證最少。本研究還發(fā)現(xiàn)，在MHD患者中，認(rèn)知功能正常者與認(rèn)知功能障礙者的中醫(yī)證候分布有差異，認(rèn)知功能正常者以腎精虧虛證、氣血虧虛證多見，而瘀血阻絡(luò)證、腑滯濁留證、肝陽上亢證、痰濁阻竅證次之，熱毒內(nèi)盛證最少。MHD合并認(rèn)知功能障礙的病位在腦，基本病機是本虛標(biāo)實，腎精虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)，而瘀血、痰濁、熱毒為主要病理因素。MHD患者脾腎虧虛，氣血不行而漸至血脈瘀滯，加之長期血液透析超濾脫水，大部分患者能夠達(dá)到干體質(zhì)量，可以清除體內(nèi)多余的液體，因此痰濁、濕邪不明顯; 同時, MHD患者多伴有長期的糖尿病、高血壓病等促進(jìn)血管硬化病變的慢性疾病，血管病變嚴(yán)重，故以瘀血阻絡(luò)證居多。

既往中醫(yī)證型與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究[18]表明，中醫(yī)證候量表得分越高，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。本研究二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，瘀血阻絡(luò)證是MHD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素，與非透析患者有所區(qū)別，分析可能與透析本身能夠清除尿毒癥毒素、超濾脫水、改善內(nèi)環(huán)境等因素有關(guān)。

綜上所述, MHD患者普遍存在認(rèn)知功能障礙，中醫(yī)證型以瘀血阻絡(luò)證、腎精虧虛證、氣血虧虛證多見，且與瘀血阻絡(luò)證存在一定的相關(guān)性。