占 紅, 白淑霞, 王金堂

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院 兒童康復(fù)科, 湖北 十堰, 442000)

孤獨癥譜系障礙(ASD)又稱孤獨癥或自閉癥，其發(fā)病機制復(fù)雜，發(fā)病的高危因素已成為國內(nèi)外研究的熱點，但 ASD發(fā)病的相關(guān)性研究較少。隨著科學技術(shù)的發(fā)展和生活水平的提高，屏幕多媒體設(shè)備種類越來越多，且越來越廣地融入人們的生活，并逐漸成為嬰幼兒生活的一部分。在人們享受屏幕媒體帶來的各種益處時，因接觸諸如智能手機、平板電腦、電腦、電視及游戲系統(tǒng)等而產(chǎn)生的負面影響也日益顯現(xiàn)，有研究[1]將這種接觸稱之為“屏幕媒體暴露”, 并認為屏幕媒體暴露會影響兒童認知、語言及心理行為等方面的發(fā)育。本研究分析ASD發(fā)病與屏幕媒體暴露之間可能存在的相關(guān)性，以期為孤獨癥兒童的早預(yù)防、早干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省十堰市內(nèi)部分就診的48例ASD兒童和57例在本院兒?？企w檢的健康兒童分別作為ASD組和對照組。2組兒童年齡均在9周歲以下。調(diào)查前均與兒童監(jiān)護人簽署知情同意書。所有患者父母年齡均為20～35歲，居住地均為湖北省內(nèi); 母親孕期均無精神壓抑和刺激、吸煙、喝酒等不良習慣。所有患兒均為足月兒，出生時無窒息史以及其他疾病。

ASD兒童的入組標準: 均由1名具有兒童精神衛(wèi)生專業(yè)高級職稱者和1名具有該專業(yè)中級職稱者共同診斷，以美國“精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第5版”(DSM-V)ASD診斷標準、《孤獨癥診斷訪談量表》、《孤獨癥診斷觀察量表》為診斷標準。

健康兒童的入組標準: 同時期來兒童保健門診體檢的兒童，無遺傳、代謝類疾病等，經(jīng)體格檢查、神經(jīng)發(fā)育水平篩查，未發(fā)現(xiàn)明顯的軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及發(fā)育延遲等問題。按照接受體檢順序，隨機納入57例。

排除標準: 合并其他嚴重軀體性疾病，生命體征不穩(wěn)定的患兒; 問卷填寫應(yīng)答率<66.7%(2/3)者; 資料不全者; 問卷填寫人不是患兒的主要監(jiān)護人或主要照顧者有精神障礙者。

1.2 方法

設(shè)計調(diào)查表及賦值: 經(jīng)查閱文獻，綜合分析，自制調(diào)查表。調(diào)查表內(nèi)容包括基本信息(兒童姓名、性別、年齡、生產(chǎn)方式等)、是否有屏幕媒體接觸、主動/被動接觸、屏幕媒體類別、最初接觸屏幕媒體時間、每天接觸屏幕媒體平均時間、接觸屏幕媒體時是否有親人陪伴等(相關(guān)變量及賦值見表1)。調(diào)查表必須為患兒的直接監(jiān)護人或者與兒童一起生活半年以上的家屬填寫，調(diào)查問卷設(shè)計完成后，聘請3位專家對調(diào)查表效度進行檢驗，根據(jù)專家意見對問卷進行必要修正。進行預(yù)調(diào)查，然后根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果進行查漏補缺。調(diào)查問卷的前面附有家長告知書，先向家長解釋清楚調(diào)查目的，取得家長的同意。調(diào)查表采用“再測法”進行檢測，力求達到研究需要。

質(zhì)量控制: 對ASD兒童的篩查評估均由兒童精神衛(wèi)生中、高級職稱醫(yī)師各1名共同診斷。對照組的體檢和篩查由防?？漆t(yī)生在安靜的單間評估室完成。所有負責問卷調(diào)查的醫(yī)生均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓，并具有評估/診斷培訓合格證書。

表1 問卷調(diào)查表屏幕媒體暴露相關(guān)變量賦值

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示。是否有屏幕媒體接觸、屏幕暴露類別、主動/被動接觸等無序分類資料采用進行RxC列表卡方檢驗，結(jié)果判定行Pearson卡方檢驗。對于年齡構(gòu)成、接觸屏幕媒體年齡、平均每天屏幕接觸時間等有序分類資料行秩和檢驗，結(jié)果判定行Mann-WhitneyU檢驗。采用非條件多因素Logistic回歸模型分析ASD發(fā)生的屏幕暴露相關(guān)危險因素，納入回歸方程水準為α=0.05，剔除水準為α=0.10。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 ASD組與對照組一般情況比較

對照組納入57例，其中男32例，女25例; ASD組納入48例，其中男35例，女13例。ASD組與對照組性別構(gòu)成比、年齡構(gòu)成比、成長環(huán)境及分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 ASD組與對照組屏幕暴露相關(guān)因素的單因素分析

ASD組與對照組在主動/被動屏幕媒體接觸情況、最初屏幕暴露每天平均接觸時間、接觸屏幕媒體的主要年齡段、親人陪伴情況、主要接觸屏幕媒體內(nèi)容及屏幕媒體剝奪后情緒變化方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組在屏幕暴露類別、最初屏幕媒體接觸年齡及主要年齡段內(nèi)平均每天接觸時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 ASD組與對照組基本資料比較[n(%)]

2.3 ASD組與對照組屏幕媒體暴露因素的多因素Logistic回歸分析

采用多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果表明最初屏幕暴露每天平均接觸時間、接觸屏幕媒體的主要年齡段、親人陪伴情況、主要接觸屏幕媒體內(nèi)容是ASD發(fā)病的影響因素，而主動/被動接觸不是ASD發(fā)病的危險因素。見表4。

表3 ASD組與對照組屏幕暴露相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果[n(%)]

表4 ASD組與對照組屏幕媒體暴露因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

ASD是一組神經(jīng)發(fā)育障礙類疾病，其具體發(fā)病機制目前尚不明確，國內(nèi)外關(guān)于其高危因素的研究主要包括神經(jīng)生物學因素、遺傳學、免疫學[2]、孕產(chǎn)期及圍生期生物學因素、環(huán)境因素等方面[3]，其中關(guān)于環(huán)境影響因素的研究報道較多。本研究將多媒體時代下滋生的“屏幕媒體暴露”問題與日益受到重視的“小兒ASD”相結(jié)合，嘗試找出小兒ASD新的危險因素。

嬰幼兒若過度暴露于屏幕媒體，其認知、語言發(fā)育及心理行為均有可能受到影響[4]。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)3歲以下幼兒若每天看電視超過2 h, 其語言及認知發(fā)育就會受到顯著影響，甚至還會影響到其5歲時的閱讀能力。徐明玉等[7]研究發(fā)現(xiàn)0～3歲幼兒的表達性語言發(fā)育指標與屏幕暴露時間呈明顯負性相關(guān)，小于18月齡時尤為顯著。長時間暴露于屏幕媒體的兒童其ASD等級評定量表(CARS)得分較暴露時間短的兒童更高[8]。本研究發(fā)現(xiàn), ASD組與對照組在超過1 h的最初屏幕暴露每天平均接觸時間方面比較，差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05), 前者暴露時間顯著長于后者，此結(jié)果與上述報道結(jié)果一致。

研究[9]發(fā)現(xiàn), ASD發(fā)病程度與最早接觸屏幕媒體時間相關(guān)，其中最早于1歲以內(nèi)接觸屏幕媒體的ASD患兒組CARS得分明顯高于1歲以后接觸的ASD患兒。從人體認知發(fā)展的規(guī)律而言，嬰兒在15月齡前尚不能將2D圖像與3D對象匹配，不能將屏幕中的聲光特征所包含的信息與實際事物產(chǎn)生關(guān)系[10]。一項病例對照研究[11]反向提示語言發(fā)育障礙的患兒相比對照組有較早時期的電視屏幕暴露史。本研究發(fā)現(xiàn), ASD組患兒在2歲以內(nèi)的屏幕暴露率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。美國《2016版兒童屏幕使用指南》[12]中也建議對于2～5歲的兒童，將高質(zhì)量媒體接觸時間限制為每天1 h, 對于18個月以下的兒童，不鼓勵使用視頻聊天以外的屏幕媒體。

小兒接觸屏幕媒體可能是聽歌、看動畫，也可能是玩游戲或看電影等。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組小兒在聽音樂、看動畫的屏幕暴露情況多，而ASD組患兒則主要是看電影、玩游戲等。因為小兒早期智力發(fā)育不完善，社會屬性不夠，缺乏社會性交流，對很多影視信息不理解，反而消耗了精力，影響了小兒認知和心理的正常發(fā)育。

研究[13-16]結(jié)果表明，屏幕媒體暴露會對親子互動產(chǎn)生一定的影響，不利于幼兒心理行為的發(fā)展。屏幕環(huán)境會降低父母對小兒的關(guān)注度，導(dǎo)致互動頻率降低及互動質(zhì)量下降。本研究表明，相比對照組, ASD組小兒在其屏幕媒體暴露過程中的親人陪伴率更低(P<0.05)。美國《2016版兒童屏幕使用指南》建議為對于18～24個月的兒童，應(yīng)選擇與父母一起觀看高質(zhì)量的媒體內(nèi)容。孤獨癥患兒組與對照組相比，在面對屏幕媒體被剝奪時，情緒行為反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006), 前者往往表現(xiàn)出哭鬧或低落的情緒，而后者則較平靜。這反映了孤獨癥患兒較差的自我情緒調(diào)控能力，提示ASD患兒對環(huán)境變化適應(yīng)能力較差，可能會影響患兒的社會交流及角色適應(yīng)。本研究表明，最初屏幕暴露每天平均接觸時間、接觸屏幕媒體的主要年齡段、親人陪伴情況及主要接觸屏幕媒體內(nèi)容均可能是ASD發(fā)病的危險因素。史曉燕等[17]研究也認為初次屏幕暴露月齡越小、日均屏幕暴露時間越長及親子交流時間越短的兒童語言發(fā)育水平越低。因此，小兒接觸屏幕媒體應(yīng)盡量在2歲以后，且有親人陪同互動，每天接觸音樂或適宜動畫媒體的時間不超過1 h。

綜上所述，本研究為早期預(yù)防和干預(yù)ASD具體的環(huán)境危險因素提供了臨床依據(jù)。但本研究基于回顧性問卷調(diào)查，可能存在回憶偏倚及認知差異等問題，此外地域不夠廣、樣本容量有限均可能對研究結(jié)果產(chǎn)生干擾，因此屏幕暴露相關(guān)因素對ASD發(fā)病的影響仍需開展更多的研究予以證實。