李大妹, 賀美玲, 王海燕, 邱 宏, 沙菲菲,荀 康, 賈 苗, 盧國元, 徐德宇, 金東華

(1. 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215010;2. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215006)

終末期腎病(ESRD)患者的并發(fā)癥眾多，包括貧血、鈣磷代謝紊亂、骨代謝異常、營養(yǎng)不良和一些精神類疾病等[1]。抑郁癥是ESRD患者最常見的精神類并發(fā)癥之一[2]。目前，臨床僅有少數(shù)研究分析了ESRD患者個別臨床指標(biāo)與抑郁癥的相關(guān)性。本研究采用漢密爾頓抑郁量表-24(HAMD-24)和臨床癡呆評定量表(CDR)評估ESRD患者的抑郁和認(rèn)知功能障礙水平，并分析抑郁癥及認(rèn)知功能障礙與ESRD患者相關(guān)臨床指標(biāo)的相關(guān)性，以期為HD患者和PD患者生存差異的研究提供新線索，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月—2021年3月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科收治的ESRD透析患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>18歲者; ② 接受規(guī)律HD或PD治療3個月以上者; ③ 同意進(jìn)行相關(guān)實驗室輔助檢查并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 接受腎移植者; ② 急性腎損傷患者; ③ 入組至入組前1個月內(nèi)有感染或應(yīng)用抗生素者; ④ 惡性腫瘤患者; ⑤ 2020年3月—2021年3月未定期隨訪和評估，主要臨床資料嚴(yán)重刪失不全者。本研究已獲得蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)([2021]倫理審批第015號)。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的透析患者186例，其中HD患者151例、PD患者35例。

1.2 方法

1.2.1 基線資料及透析資料收集: 收集患者的基線資料，包括年齡、性別、透析齡、透析方式、透析前后血壓、藥物使用史和認(rèn)知損害家族史。調(diào)查患者透析治療的時間(h/次)和透析頻率(次/周)等。

1.2.2 相關(guān)實驗室指標(biāo)檢測: 抑郁及認(rèn)知功能評估前后4周內(nèi)，所有患者于透析前采集空腹靜脈血，檢測血紅蛋白、血清鈣、血清磷、全段甲狀旁腺素、白蛋白、β2-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)。

1.2.3 抑郁情況評估: HAMD-24是評估抑郁情況的專業(yè)量表，患者透析治療結(jié)束后第2天在安靜環(huán)境中接受HAMD-24評估。HAMD-24評分<7分判定為正常, 7～17分判定為可能患有抑郁, 18～24分判定為中度抑郁，>24分判定為重度抑郁。評分越高，表示抑郁程度越高。

1.2.4 認(rèn)知功能評估: 采用CDR對患者認(rèn)知功能障礙情況進(jìn)行評估，該量表由HUGHES C P等[3]于1982年發(fā)明，屬于半結(jié)構(gòu)式訪談，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能損害程度的評價[4], CDR評分≥0.5分判定為存在認(rèn)知功能障礙，評分越高，表示認(rèn)知障礙越明顯。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 ESRD患者的基線資料與臨床特征

186例ESRD患者中，男126例，女60例; 年齡21～94歲，平均(59.30±15.75)歲; 透析齡3～252個月，平均51.50(24.75，92.25)個月; 收縮壓79～236 mmHg, 平均(144.30±27.70) mmHg; 舒張壓38～126 mmHg, 平均(78.94±14.89) mmHg; 血紅蛋白47～151 g/L, 平均(105.40±17.12) g/L; 血清鈣1.17～3.22 mmol/L, 平均(2.17±0.24) mmol/L; 血清磷0.16～10.92 mmol/L, 平均(2.34±1.41) mmol/L; 甲狀旁腺素1.2～2 583.0 pg/mL, 平均294.40(153.03, 440.13) pg/mL; 白蛋白19.2～51.3 g/L, 平均(37.92±5.80) g/L; β2微球蛋白1.33～52.97 mmol/L, 平均(19.99±10.49) mmol/L; CRP 0.19～132.00 mg/L, 平均1.97(0.90, 9.52) mg/L; HAMD-24評分2～43分，平均(17.12±8.59)分，其中1～6分9例, 7～17分102例, 18～24分40例, >24分35例; CDR評分0～3分，平均0.50(0, 1.00)分，其中<0.5分49例, ≥0.5分137例。

186例ESRD患者中, 102例患者(占54.84%)可能患有抑郁癥(HAMD-24評分7～17分), 75例患者(占40.32%)確定患有抑郁癥(HAMD-24評分≥18分)，包括中度抑郁40例(21.51%)和重度抑郁35例(占18.82%), 133例患者(占71.51%)存在一定程度的認(rèn)知功能障礙。

2.2 HD患者與PD患者各臨床指標(biāo)比較

PD患者年齡小于HD患者，舒張壓高于HD患者，白蛋白、β2微球蛋白水平和CDR評分低于HD患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PD患者HAMD-24評分低于HD患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PD患者的性別、透析齡、收縮壓、血紅蛋白、血清鈣、血清磷、甲狀旁腺素、CRP、HAMD-24評分類別情況與HD患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 各臨床指標(biāo)與HAMD-24評分、CDR評分的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，舒張壓、血紅蛋白、血清磷、白蛋白、β2微球蛋白和CDR評分均與抑郁癥狀(HAMD-24評分)顯著相關(guān)(P<0.05), 年齡、舒張壓和血清磷均與認(rèn)知功能障礙(CDR評分)顯著相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表1 HD患者與PD患者各臨床指標(biāo)比較

表2 各臨床指標(biāo)與HAMD-24評分、CDR評分的相關(guān)性分析

2.4 透析患者抑郁、認(rèn)知功能障礙危險因素分析

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，血清磷、β2微球蛋白與抑郁狀態(tài)具有顯著的線性回歸關(guān)系，見表3。血清磷、年齡與認(rèn)知功能障礙有顯著的線性回歸關(guān)系，見表4。由此表明，血清磷水平高是同時與抑郁狀態(tài)及認(rèn)知功能障礙均有關(guān)聯(lián)的獨立危險因素。

3 討 論

隨著透析技術(shù)的發(fā)展, ESRD患者的平均生存期越來越長，但也隨之出現(xiàn)了各種精神健康問題。相關(guān)研究[5]提示，長期透析治療易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，這不僅影響透析治療效果，也嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)引起足夠重視。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ESRD透析患者的抑郁率達(dá)40.32%, 低于KHALIL A A等[6]報道的抑郁率53.7%, 這主要是因為本研究判定的抑郁患者中未包括“可能患有抑郁癥”(HAMD-24評分為7～17分)的患者。

表3 抑郁狀態(tài)的線性回歸分析

表4 認(rèn)知功能障礙的線性回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁與血壓波動、血紅蛋白降低、白蛋白降低和β2微球蛋白升高均有關(guān)。血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)是影響透析患者預(yù)后的重要因素，也是透析患者相關(guān)并發(fā)癥及死亡的獨立影響因素[7]。因此，臨床更應(yīng)關(guān)注患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可通過改善營養(yǎng)狀況來減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量及生存率[8]。

研究[9]表明, ESRD患者血液中β2-微球蛋白濃度會高出正常人幾十倍。β2-微球蛋白是人主要組織相容性復(fù)合體(MHC)編碼的HLA Ⅰ類抗原的輕鏈部分，可通過損害海馬神經(jīng)，最終導(dǎo)致抑郁和焦慮行為的發(fā)生[10]。相關(guān)報道[11]及本研究均發(fā)現(xiàn), β2-微球蛋白與抑郁水平密切相關(guān), β2-微球蛋白將有望作為透析患者的抑郁狀態(tài)評判指標(biāo)之一。

研究[12]報道，血清磷是認(rèn)知功能障礙的獨立影響因素之一。血清磷水平升高會導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，最終導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，血清磷水平與患者的抑郁及認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，但關(guān)于血清磷水平如何影響ESRD透析患者抑郁狀態(tài)及認(rèn)知功能障礙還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，血清磷水平是ESRD患者精神心理問題的獨立影響因素，可能成為減輕患者抑郁等心理健康問題的探索方向。此外，抑郁也會影響患者的認(rèn)知功能，降低其生活質(zhì)量，故早期篩查ESRD患者的心理狀態(tài)并及時給予合理干預(yù)非常重要。臨床醫(yī)生應(yīng)著重關(guān)注透析患者的心理健康問題，并及時采取干預(yù)措施，從而維持或提高患者的生活質(zhì)量。