戴靜靜, 侯黎莉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 200011)

骨肉瘤致殘率和病死率非常高，對(duì)患者的身心健康造成了很大影響[1]。目前臨床上針對(duì)骨肉瘤的治療強(qiáng)調(diào)早期、系統(tǒng)、保肢治療。新輔助治療主要指實(shí)施手術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)的全身化療，術(shù)前采用大劑量阿霉素(ADM)、甲氨喋呤(MTX)聯(lián)合順鉑(DDP)化療有利于提高患者生存率與保肢率，但大劑量、足量用藥易引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能損害、黏膜損傷、腎功能損害等并發(fā)癥，增加患者疼痛并影響后續(xù)治療。研究[2]表明，骨肉瘤患者實(shí)施新輔助治療中并發(fā)癥的發(fā)生與中醫(yī)體質(zhì)具有密切聯(lián)系。本研究分析骨肉瘤實(shí)施新輔助治療并發(fā)癥患者在不同中醫(yī)體質(zhì)中的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年12月—2019年12月某三甲醫(yī)院骨科收治的74例初次診斷為骨肉瘤的患者納入本研究。本研究共收集骨肉瘤患者74例，其中女35例，男39例; 年齡10～60歲，平均(17.25±2.25)歲; 體質(zhì)量43～68 kg, 平均(58.74±5.34) kg; 原發(fā)骨肉瘤部位為脛骨上段骨肉瘤34例，股骨下段骨肉瘤40例?；颊呔栽竻⑴c本研究，并簽署知情同意書，同時(shí)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)研究項(xiàng)目知情并予以相關(guān)支持。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均經(jīng)穿刺檢查明確診斷，且行胸部CT掃描、X線片與全身核素掃描等檢查，并未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]; ② 簽署知情同意書者; ③ 年齡10～60歲，意識(shí)清楚，能正常交流者; ④ 臨床資料全面者; ⑤ 入組前未行化療或其他治療，無(wú)骨髓抑制及其他心、腦等器質(zhì)性病變者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 非首次治療患者; ②神經(jīng)系統(tǒng)病變，無(wú)法配合完成研究者; ③ 合并傳染性疾患者; ④ 未簽署知情同意書者; ⑤ 合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者。

1.2 方法

本研究采用自行編制的《基線資料與疾病情況調(diào)查表》調(diào)查患者基線資料及疾病情況，包括文化程度、性別、職業(yè)、年齡、婚姻、家族史、病理分型、基礎(chǔ)疾病、血常規(guī)、疾病分期等。采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定量表》判定患者中醫(yī)體質(zhì)類型。化療第1天向患者發(fā)放《化療不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)本》，并指導(dǎo)患者進(jìn)行記錄，通過(guò)微信、電話等方式在患者出院期間進(jìn)行督促和隨訪，并在化療期間反饋患者記錄情況。隨訪時(shí)間為每次化療第3天和第7天。出院后每周進(jìn)行1次肝、腎功能，血常規(guī)檢查，并指導(dǎo)患者及時(shí)記錄。新輔助治療: 采用MTX(輔仁藥業(yè)集團(tuán)熙德隆腫瘤藥品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20074231)10 g/m2靜滴6 h, 用完后監(jiān)測(cè)血藥濃度并用甲酰四氫葉酸CF解毒3 d; 采用DDP(德州德藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020524)120 mg/m2靜脈連續(xù)滴注72 h; 采用ADM(海正輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021981)60 mg/m2靜滴8 h, 與DDP同時(shí)開始靜滴，用藥時(shí)間為2～3個(gè)月，所有用藥均經(jīng)深靜脈給藥?；熐昂缶o予常規(guī)水化，并常規(guī)給予預(yù)防嘔吐藥物?；熐?周、化療后每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝、腎功能。出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制和肝、腎功能損傷等不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止化療，給予相應(yīng)治療措施，如患者更換化療方案則終止觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)中醫(yī)體質(zhì)分布情況，中醫(yī)體質(zhì)類型主要包括氣虛體質(zhì)、平和體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣郁體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、特稟體質(zhì)等。統(tǒng)計(jì)化療并發(fā)癥的分布情況，并發(fā)癥類型主要包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能損害、腎毒性、黏膜損傷、心臟毒性等。記錄患者并發(fā)癥嚴(yán)重程度，根據(jù)常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)將新輔助治療中并發(fā)癥嚴(yán)重程度分為1～4級(jí)，其中1級(jí)(輕度)為輕度癥狀或無(wú)癥狀，僅臨床或診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)需治療; 2級(jí)(中度)為局部、最小或非侵入性治療指征，工具性日常生活活動(dòng)受限; 3級(jí)(重度)為致殘，住院治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間指征，但不會(huì)立即危及生命，自理性日常生活活動(dòng)受限; 4級(jí)為危及患者生命，需緊急治療。分析新輔助化療中并發(fā)癥的發(fā)生與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述性分析，行χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 74例骨肉瘤患者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況

74例骨肉瘤患者中共出現(xiàn)9種中醫(yī)體質(zhì)類型，其中陽(yáng)虛體質(zhì)與氣郁體質(zhì)是骨肉瘤患者主要中醫(yī)體質(zhì)類型。痰濕體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、陰虛體質(zhì)是相對(duì)多見的骨肉瘤患者中醫(yī)體質(zhì)類型，而平和體質(zhì)、特稟體質(zhì)較為少見，見表1。

表1 74例骨肉瘤患者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況

2.2 74例骨肉瘤患者實(shí)施新輔助化療中的并發(fā)癥分布情況

74例骨肉瘤患者實(shí)施新輔助治療中，胃腸道反應(yīng)是最為常見的并發(fā)癥(64.86%), 其他依次為肝功能損害(36.49%)、骨髓抑制(27.03%)、黏膜損傷(18.92%)、腎毒性(9.46%)與心臟毒性(4.05%), 見表2。

表2 74例骨肉瘤患者實(shí)施新輔助治療中的并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 74例骨肉瘤患者并發(fā)癥嚴(yán)重程度分布情況

根據(jù)CTCAE將新輔助治療中并發(fā)癥嚴(yán)重程度分為1～4級(jí)，其中1級(jí)并發(fā)癥分布最廣，其次為2 級(jí)并發(fā)癥, 3、4級(jí)并發(fā)癥較少見，見表3。

2.4 實(shí)施新輔助治療中不同中醫(yī)體質(zhì)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

74例骨肉瘤患者實(shí)施新輔助化療中，剔除數(shù)量較少的特稟體質(zhì)、平和體質(zhì)與陰虛體質(zhì)后，陽(yáng)虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣郁體質(zhì)和血瘀體質(zhì)等中醫(yī)體質(zhì)的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率與氣虛體質(zhì)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 氣虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)和氣郁體質(zhì)等中醫(yī)體質(zhì)的骨髓抑制發(fā)生率高于其他體質(zhì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 氣虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)和氣郁體質(zhì)肝功能損害發(fā)生率高于其他體質(zhì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 氣虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)和血瘀體質(zhì)的腎毒性發(fā)病率高于其他體質(zhì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 不同中醫(yī)體質(zhì)心臟毒性、黏膜損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

3 討 論

臨床上手術(shù)治療仍然是骨肉瘤的主要治療手段，術(shù)前大劑量ADM、MTX聯(lián)合DDP化療為經(jīng)典的骨肉瘤輔助化療方案，新輔助治療有利于提高患者生存率與保肢率，足量用藥是療效的基本保障[4]。但大劑量給藥可引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能損害、黏膜損傷、腎功能損害等并發(fā)癥，嚴(yán)重化療并發(fā)癥會(huì)影響患者正常生活[5-6]。

中醫(yī)體質(zhì)指人體在生命過(guò)程中的相對(duì)穩(wěn)定、綜合的內(nèi)在特征[7], 是在先天稟賦與后天基礎(chǔ)上形成的[8], 主要包括氣虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、平和體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、特稟體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、氣郁體質(zhì)等基本中醫(yī)體質(zhì)類型[9]。據(jù)文獻(xiàn)[10]報(bào)道，骨肉瘤患者的中醫(yī)證型與臨床病理學(xué)具有相關(guān)性，毒熱熾盛證在不同病理類型中均位于證型首位，其次為氣滯血瘀證與肝腎虧虛證。PENG X U等[14]研究證實(shí)，結(jié)腸癌卡培他濱化療毒性與中醫(yī)體質(zhì)分型密切相關(guān)，患者以偏頗體質(zhì)為主，并以陽(yáng)虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)較為多見，可能為化療反應(yīng)的敏感型體質(zhì)，這一結(jié)果在本研究中也得到進(jìn)一步證實(shí)。陽(yáng)虛體質(zhì)與氣郁體質(zhì)者多愁善感、氣量狹小，易傷情志及飲食，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，機(jī)體長(zhǎng)期處于此種狀態(tài)則易生腫瘤。

表3 74例骨肉瘤患者并發(fā)癥嚴(yán)重程度分布情況[n(%)]

表4 新輔助治療不同中醫(yī)體質(zhì)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

本研究結(jié)果表明，與胃腸道反應(yīng)有相關(guān)性的中醫(yī)體質(zhì)類型為陽(yáng)虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣郁體質(zhì)、血瘀體質(zhì); 與骨髓抑制有相關(guān)性的中醫(yī)體質(zhì)類型有氣虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)、氣郁體質(zhì); 與肝功能損害有相關(guān)性的中醫(yī)體質(zhì)類型有氣虛質(zhì)體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、氣郁體質(zhì); 與腎毒性有相關(guān)性的中醫(yī)體質(zhì)類型有氣虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)、血瘀體質(zhì); 中醫(yī)體質(zhì)與心臟毒性、黏膜損傷無(wú)相關(guān)性。陽(yáng)虛體質(zhì)總體特征為陽(yáng)氣不足、手足不溫等虛寒表現(xiàn); 痰濕質(zhì)則以口黏苔膩、形體肥胖等表現(xiàn)為主要特征; 濕熱體質(zhì)主要表現(xiàn)為口苦、苔黃膩以及溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn); 氣郁體質(zhì)表現(xiàn)為精神抑郁、憂郁脆弱。以上幾種中醫(yī)體質(zhì)類型易影響人體消化系統(tǒng)功能，造成消化功能紊亂，在骨肉瘤患者新輔助治療過(guò)程中易誘發(fā)消化系統(tǒng)并發(fā)癥。腎臟是人體排泄代謝產(chǎn)物的主要臟器，血瘀體質(zhì)和陽(yáng)虛體質(zhì)人群血行不暢，此類骨肉瘤患者在接受新輔助治療后因血行不暢導(dǎo)致化療藥物排泄障礙而引起腎毒性。氣虛體質(zhì)總體特征為元?dú)獠蛔恪⒚庖吡Φ拖?，骨肉瘤患者接受新輔助治療后易引起骨髓抑制。研究發(fā)現(xiàn)，平和體質(zhì)、特稟體質(zhì)在骨肉瘤患者中醫(yī)體質(zhì)中較少見。平和體質(zhì)者二便調(diào)、納眠佳，精神充沛，作息規(guī)律，如凝聚痰瘀，也可因氣行血暢逐漸化解，如見氣郁，調(diào)適得當(dāng)后即可自行緩解，不至郁結(jié)于胸，因而不易罹患骨肉瘤。特稟質(zhì)者一般容易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，而關(guān)于過(guò)敏與骨肉瘤的發(fā)病機(jī)制的研究文獻(xiàn)較少，尚不清楚過(guò)敏與骨肉瘤是否相關(guān)。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于新輔助治療并發(fā)癥與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性研究較少，中醫(yī)相關(guān)研究[11]多關(guān)注于應(yīng)用針灸、穴位按壓等中醫(yī)技術(shù)預(yù)防化療并發(fā)癥。取內(nèi)關(guān)穴等配穴進(jìn)行穴位按壓，能夠有效減輕新輔助治療的嘔吐、惡心等胃腸道反應(yīng)，預(yù)防骨髓抑制，是較為有效、安全的一種管理化療相關(guān)并發(fā)癥的方法。骨肉瘤患者新輔助化療中并發(fā)癥的發(fā)生與患者中醫(yī)體質(zhì)密切相關(guān)，不同中醫(yī)體質(zhì)類型易發(fā)生不同化療并發(fā)癥。臨床護(hù)理可從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的角度出發(fā)，提前給予預(yù)防或干預(yù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善治療效果和提高患者生存質(zhì)量。