張 彬, 馮建萍, 張 倩, 傅士龍, 胡根花

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院, 1. 手術(shù)室, 2. 婦科, 江蘇 南京, 210029)

截石位是常見的手術(shù)體位，若擺放不合理或長(zhǎng)時(shí)間擺放，會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行，導(dǎo)致下肢發(fā)生深靜脈血栓(DVT)、壓力性損傷、神經(jīng)損傷等體位并發(fā)癥。婦科盆腔惡性腫瘤患者術(shù)中需擺放截石位，而長(zhǎng)時(shí)間截石位下肢下垂不利于下肢靜脈回流，導(dǎo)致血流緩慢[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，擺放截石位較仰臥位的手術(shù)患者下肢靜脈壓力增加顯著，改變截石位可改變下肢靜脈壓。術(shù)中截石位下肢位置是下肢DVT的危險(xiǎn)因素。婦科腹腔鏡手術(shù)由于氣腹、截石位下肢下垂，導(dǎo)致術(shù)后 DVT 發(fā)生率較高[3]。下垂的下肢血流緩慢、回流不暢，易引起下肢靜脈壓增高，這與高凝狀態(tài)、內(nèi)皮損傷及靜脈瘀滯等深靜脈血栓的形成因素有關(guān)。另外，長(zhǎng)時(shí)間局部持續(xù)受壓，是誘發(fā)壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。截石位增加了骶尾部垂直壓力、剪切力和摩擦力，消毒局部皮膚潮濕，舉宮器應(yīng)用不當(dāng)，增加了壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大[4]。本研究比較馬鐙形多功能腿架和傳統(tǒng)腿架在截石位擺放中的應(yīng)用，為預(yù)防體位并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年9月在本院手術(shù)的婦科盆腔惡性腫瘤患者84例，其中卵巢癌(Ⅰ期)30例、子宮內(nèi)膜癌(Ⅰ期)28例、宮頸癌(ⅠA2～ⅠB1期)26例。納入標(biāo)準(zhǔn): 擇期行婦科盆腔惡性腫瘤腔鏡手術(shù)患者; 年齡>18周歲者; 全身麻醉且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn): 手術(shù)時(shí)間<2 h者; 術(shù)前有高血壓病史患者; 術(shù)前存在外周血管性疾病史者; 術(shù)前合并有糖尿病者; 術(shù)前患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30; 術(shù)前D-D二聚體超過正常值1倍以上者; 術(shù)前下肢超聲有靜脈血栓者。根據(jù)SAS軟件隨機(jī)數(shù)列分為試驗(yàn)組(n=42)和對(duì)照組(n=42)。本研究方法得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且患者知情同意。2組卵巢癌患者均為Ⅰ期，腫塊大小之間沒有顯著性差異，部位(左、右側(cè))之間沒有顯著差異。2組宮頸癌患者為ⅠA2～ⅠB1期(按照2018年FIGO 分期)，子宮大小之間沒有顯著性差異。2組子宮內(nèi)膜癌患者均為Ⅰ期(FIGO2000年子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期)，子宮大小之間沒有顯著性差異。

2組一般資料年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、收縮壓、舒張壓、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、D-二聚體水平、補(bǔ)液量比較，符合正態(tài)分布，進(jìn)行t檢驗(yàn); 不符合正態(tài)分布，通過秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析比較。2組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組臨床基線數(shù)據(jù)比較

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組: 全身麻醉插管前，用BD 20G留置針自右(左)足大隱靜脈穿刺并留置套管，再依次連接壓力傳感器、心電監(jiān)護(hù)儀，并腋中線水平校零，從心電監(jiān)護(hù)儀上直接讀取并記錄不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的下肢靜脈壓[5]。使用Herbert(Thailand) 馬鐙形多功能腿架，型號(hào): STI04, 擺放改良截石位，大腿與身體縱軸之間成130 °, 大腿與小腿縱軸之間成90 °。手術(shù)中在不影響操作的情況下每小時(shí)改變截石位腿架高度，放平下肢5 min后還原; 分別記錄手術(shù)前平臥位(T0)、放置截石位穩(wěn)定后即刻(T1)、1 h調(diào)節(jié)體位穩(wěn)定后即刻(T2)、2 h調(diào)節(jié)體位穩(wěn)定后即刻(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)恢復(fù)平臥位穩(wěn)定后即刻(T4)時(shí)下肢靜脈壓。記錄出血量、手術(shù)時(shí)間、皮膚受壓情況等。

1.2.2 對(duì)照組: 使用傳統(tǒng)截石位腿架擺放改良截石位形狀同試驗(yàn)組，術(shù)中不改變腿架的高度。手術(shù)開始前、手術(shù)過程中巡回護(hù)士常規(guī)評(píng)估、檢查患者體位擺放和受壓部位皮膚情況，采取常規(guī)術(shù)中壓力性損傷防護(hù)措施。下肢靜脈壓監(jiān)測(cè)方法同試驗(yàn)組。記錄手術(shù)前平臥位、擺放截石位穩(wěn)定后即刻和1 、2 h、手術(shù)結(jié)束恢復(fù)平臥位穩(wěn)定后即刻T0～T4不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的相應(yīng)參數(shù)。

2組手術(shù)和體位放置均由同一項(xiàng)目組的醫(yī)生和護(hù)士完成。該組主刀醫(yī)生為婦科主任醫(yī)師，有豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn); 護(hù)士多年從事婦科手術(shù)配合，體位擺放標(biāo)準(zhǔn)嫻熟。

1.3 觀察指標(biāo)及資料收集

觀察記錄2組患者的一般資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、收縮壓、舒張壓、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、D-二聚體水平、補(bǔ)液量。分別記錄2組T0～T4不同時(shí)點(diǎn)的下肢靜脈壓，記錄壓力性損傷發(fā)生情況等。

根據(jù)美國國家壓力性損傷咨詢委員會(huì)(NPUAP)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。Ⅰ期為皮膚完整，指壓不變白紅斑; Ⅱ期為部分皮層缺失并伴有真皮層暴露; Ⅲ期為全皮層缺失，?？梢娪谄は轮?，肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷; Ⅳ期為全皮層和皮膚組織損失。

數(shù)據(jù)均記錄于試驗(yàn)前設(shè)定的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表內(nèi)，兩人分別錄入，保證錄入數(shù)據(jù)正確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組下肢靜脈壓力比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組比較, 2組下肢靜脈壓T0差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與T0比較, 2組T1～T4下肢靜脈壓均有所增加，但試驗(yàn)組下肢靜脈壓增加幅度較小，穩(wěn)定情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組下肢靜脈壓比較

2.2 2組壓力性損傷部位、程度及發(fā)生率比較

試驗(yàn)組壓力性損傷程度1期1例(骶尾部)，發(fā)生率2.38%; 對(duì)照組壓力性損傷8例(骶尾部6例、膝關(guān)節(jié)2例)，壓力性損傷程度1期7例、2期1例，發(fā)生率19.04%。2組壓力性損傷的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

由于傳統(tǒng)截石位可致皮膚損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，臨床研究對(duì)截石位進(jìn)行改良，使其根據(jù)不同具體細(xì)化的手術(shù)方式、BMI等，對(duì)截石位進(jìn)行個(gè)性化擺放，但對(duì)于手術(shù)體位在手術(shù)中的動(dòng)態(tài)干預(yù)研究較少。盧明曼等[6]調(diào)整手術(shù)床變換截石位角度，行重度前列腺增生的經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(PKRP), 該手術(shù)體位能減少出血量、有利手術(shù)視野的暴露。本研究前期查閱婦科手術(shù)DVT預(yù)防文獻(xiàn)，完成了間歇充氣加壓泵(IPC)對(duì)預(yù)防血栓效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7], 但I(xiàn)PC的使用需醫(yī)生評(píng)估后開立醫(yī)囑使用[8]。馬鐙形多功能腿架是截石位手術(shù)下肢固定的輔助裝置，通過氣動(dòng)助力裝置，可以全方位輕便擺放和改變截石位腿架的高度，術(shù)中可在無菌狀態(tài)下適時(shí)改變腿架的高度，滿足各種截石位手術(shù)對(duì)體位的擺放需求。

本研究顯示，使用馬鐙形多功能腿架，能在手術(shù)中不影響操作的情況下每小時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整腿架高度，放平下肢再恢復(fù)原位。試驗(yàn)組下肢靜脈壓力增加的幅度顯著小于對(duì)照組，說明截石位由于重力、腘窩受壓的原因，血液在下垂的下肢回流不暢，下垂越明顯則時(shí)間越長(zhǎng)，血流越易淤滯，特別是惡性腫瘤手術(shù)患者。研究[9-10]顯示，惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為11.4%～30.8%, 加之補(bǔ)液量的不足、禁食禁飲等原因，增加了DVT的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果和林珮等[11]采取人字形體位，下肢放平，可減輕患者下肢靜脈受壓，對(duì)下肢靜脈血流速度影響小，可降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率結(jié)論一致。與陳旭慧等[12], 截石位手術(shù)時(shí)，建議使用改良截石位適當(dāng)增加膝關(guān)節(jié)屈曲的角度，避免腘窩處直接壓迫，促進(jìn)下肢靜脈血液回流的結(jié)論相同。研究[13-14]顯示，頭高足低手術(shù)體位影響下肢血液回流，是導(dǎo)致婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生DVT 的獨(dú)立影響因素。手術(shù)創(chuàng)傷本身以及由此而導(dǎo)致的血流狀態(tài)改變是術(shù)后發(fā)生靜脈血栓不容忽視的因素[15-17]。

本研究還顯示，試驗(yàn)組相較于對(duì)照組，骶尾部、膝關(guān)節(jié)壓力性損傷的發(fā)生率顯著降低。原因可能是傳統(tǒng)腿架擺放截石位腿架的支撐部位在腘窩，小腿自然下垂，臀部在床沿，大腿支撐力匯聚在骶尾部。馬鐙形腿架是利用靴形腿托設(shè)計(jì)，將腿架的支撐部位放在小腿處，小腿及足部位于腿保護(hù)托內(nèi)，膝關(guān)節(jié)裸露，避免膝外側(cè)受壓。臀部移出床沿，大腿支撐力由臀部和背部共同分擔(dān)，骶尾部受力面積增加，受壓減小，減少了壓力性損傷的發(fā)生[18]。

綜上所述，采用馬鐙形多功能腿架，術(shù)中每小時(shí)放平下肢再恢復(fù)原位，可以減輕對(duì)下肢靜脈壓的影響，減小DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。靴形柔軟的保護(hù)套能有效分解下肢壓力，減少壓力性損傷的發(fā)生。