羅 珺, 李慶福, 陳常群, 范 波, 李照星

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科, 云南 昆明, 650000)

乳腺病變?cè)缙诘湫桶Y狀為乳暈異常、皮膚改變、乳頭溢液、乳腺腫塊等，但以上癥狀在乳腺良性病變或惡性病變中均可出現(xiàn)，故臨床無法通過癥狀判定乳腺病變的良、惡性[1]。彩超具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)乳腺病變的顯像效果差，誤診率較高[2]。全數(shù)字化乳腺攝影(FFDM)是中國(guó)女性首選的乳腺病變檢查方式，可減少照射使用劑量，提高圖像質(zhì)量和對(duì)比度[3], 但由于組織重疊顯示的影響，此方法的臨床應(yīng)用受到限制。數(shù)字乳腺斷層攝影(DBT)技術(shù)是一種三維重建成像技術(shù)，能夠?qū)?D圖像重組融合為3D斷層圖像，顯示被正常腺體掩蓋的病變，從而提高病變檢出率[4], 但DBT可受到運(yùn)動(dòng)偽影等自身缺陷的影響而造成誤診、漏診，故有學(xué)者[5]提議采取聯(lián)合診斷方法。本研究比較了FFDM、DBT單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺病變及乳腺鈣化的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，于2019年6月—2020年12月開展，已通過醫(yī)學(xué)倫理審查，符合《赫爾辛基宣言》的要求。選取280例疑似乳腺病變例患者作為研究對(duì)象，患者均為已婚女性，均接受FFDM、DBT檢查，年齡32～65歲，平均(48.96±8.46)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 22～26 kg/m2, 平均(24.68±1.13) kg/m2, 絕經(jīng)96例、未絕經(jīng)184例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 出現(xiàn)乳房局部疼痛、乳房溢液、觸及腫塊等癥狀者; ② 2種檢查間隔時(shí)間≤7 d者; ③ 臨床資料齊全者; ④ 無相關(guān)疾病家族遺傳史者; ⑤ 在院內(nèi)完成病理活檢、后續(xù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在圖像不清晰、影像資料不全者; ② 無法配合檢查者; ③ 出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者; ④ 有乳腺治療史或有乳腺手術(shù)史者; ⑤ 合并血管轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移者; ⑥有明確乳腺癌病史者。

1.2 方法

檢查儀器使用由德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的SIEMENS MAMMOMAT Inspiration乳腺X線機(jī)，在患者可耐受情況下，標(biāo)準(zhǔn)壓迫乳房，根據(jù)乳腺腺體量自動(dòng)曝光。FFDM檢查前取得患者配合，先進(jìn)行頭尾位、內(nèi)外斜位雙體位投照FFDM攝影，確定腫瘤大小、密度、位置、形態(tài)以及內(nèi)部有無鈣化、凹陷等情況，投照完即獲得FFDM圖像。隨后進(jìn)行DBT檢查，僅行內(nèi)外斜位攝影，每次攝影X線管球在50 °范圍內(nèi)，每旋轉(zhuǎn)2 °完成1次低劑量曝光，獲取25幀定位圖像，進(jìn)行重建，層厚1 mm, 最終獲取DBT圖像。

2名高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片，若對(duì)病灶的診斷意見不一致，則另邀1位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行判斷。按照第5版美國(guó)放射學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺腺體進(jìn)行分型，分別依據(jù)DBT、FFDM圖像進(jìn)行乳腺病變分級(jí)，為了避免2種診斷方式的結(jié)果相互影響，每種檢查方法分析時(shí)間需間隔7 d。依據(jù)乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)，乳腺組織劃分為a型(脂肪型)、b型(散在分布少量腺體型)、c型(不均勻致密型)、d型(極度致密型)4種類型。致密型乳腺為c、d型，非致密型乳腺為a、b型。

1.3 觀察指標(biāo)

① 以病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，比較3種檢查方式(FFDM、DBT、FFDM聯(lián)合DBT)對(duì)乳腺良惡性病變及乳腺鈣化的診斷準(zhǔn)確率; ② 比較3種診斷方式的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并采用受試者工作特征(ROC)曲線分析FFDM、DBT、FFDM聯(lián)合DBT這3種診斷方式對(duì)乳腺病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較行χ2檢驗(yàn)，采用ROC曲線評(píng)價(jià)FFDM、DBT、DBT聯(lián)合FFDM的診斷效能,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方式對(duì)乳腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率比較

280例疑似乳腺病變患者，經(jīng)病理活檢確診者254例，其中良性病變175例(乳腺囊腫35例、乳腺腺病54例、乳腺纖維腺瘤75例、乳腺囊性增生癥11例)，惡性病變79例(導(dǎo)管內(nèi)原位癌21例、浸潤(rùn)性小葉癌7例、乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌51例)。FFDM檢查對(duì)乳腺良性病變的診斷準(zhǔn)確率為82.29%(144/175), 對(duì)乳腺惡性病變的診斷準(zhǔn)確率為68.35%(54/79); DBT檢查對(duì)乳腺良性病變的診斷準(zhǔn)確率為90.29%(158/175), 對(duì)乳腺惡性病變的診斷準(zhǔn)確率為79.75%(63/79); FFDM聯(lián)合DBT檢查對(duì)乳腺良性病變的診斷準(zhǔn)確率為96.57%(169/175), 對(duì)乳腺惡性病變的診斷準(zhǔn)確率為93.67%(74/79)。FFDM聯(lián)合DBT檢查對(duì)乳腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率高于FFDM、DBT單獨(dú)檢查，DBT檢查對(duì)乳腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率高于FFDM檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同檢查方式對(duì)乳腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率比較[n(%)]

2.2 不同檢查方式對(duì)乳腺鈣化的診斷準(zhǔn)確率比較

254例確診乳腺病變患者中，經(jīng)病理活檢確診合并鈣化者79例，占31.10%。FFDM聯(lián)合DBT對(duì)乳腺鈣化的診斷準(zhǔn)確率高于FFDM、DBT，DBT對(duì)乳腺鈣化的診斷準(zhǔn)確率高于FFDM, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同檢查方式對(duì)乳腺病變鈣化的診斷準(zhǔn)確率比較[n(%)]

2.3 不同檢查方式對(duì)乳腺組織病變的診斷結(jié)果比較

FFDM的陽性預(yù)測(cè)值為63.53%(54/85), 陰性預(yù)測(cè)值為85.21%(144/169); DBT的陽性預(yù)測(cè)值為78.75%(63/80), 陰性預(yù)測(cè)值為90.80%(158/174); DBT聯(lián)合FFDM的陽性預(yù)測(cè)值為92.50%(74/80), 陰性預(yù)測(cè)值為97.13%(169/174)。見表3。

表3 不同檢查方式對(duì)乳腺組織病變的診斷結(jié)果比較

2.4 ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示, FFDM、DBT、FFDM聯(lián)合DBT早期預(yù)測(cè)乳腺病變的曲線下面積(AUC)分別為0.753、0.850、0.951。見表4。DBT與FFDM的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(Z=1.130,P=0.258); FFDM聯(lián)合DBT 的AUC大于FFDM, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.068,P<0.001); FFDM聯(lián)合DBT的AUC大于DBT, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.874,P=0.004)。ROC曲線見圖1。

3 討 論

乳腺疾病是影響女性健康的常見疾病，為了避免病情惡化，臨床需早診斷、發(fā)現(xiàn)、治療[6]。乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像雖能夠任意三維成像，具有軟組織分辨率高的特點(diǎn)，但費(fèi)用高昂、操作復(fù)雜，不適用于大范圍乳腺癌篩查，且在定性診斷方面與X線檢查相比并無顯著優(yōu)勢(shì)，尤其是乳腺癌分期診斷假陽性較高。而FFDM具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、適用性廣等特點(diǎn)，不僅解決了傳統(tǒng)X線檢查的不足，還能夠?qū)?shí)體投照在二維平面圖像之上，直接顯示乳腺病變細(xì)節(jié)，提高了圖像質(zhì)量和對(duì)比度，從而降低假陽性率和假陰性率，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)[7-8], 但對(duì)于致密性組織，其容易出現(xiàn)病變組織、正常組織重疊影像，誤診率、漏診率較高[9]。DBT是三維數(shù)字成像攝影，屬于新型乳腺X線技術(shù)，可彌補(bǔ)FFDM不足之處，通過圍繞乳房不斷旋轉(zhuǎn)角度完成曝光，從而獲取各個(gè)角度的影像，使得微小病灶更易被顯示，提高了診斷準(zhǔn)確率[10]。

表4 3項(xiàng)檢查方式的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 3種檢查方式預(yù)測(cè)乳腺病變的ROC曲線

本研究結(jié)果顯示, FFDM對(duì)乳腺良性病變、惡性病變的診斷準(zhǔn)確率分別為82.29%、68.35%, DBT對(duì)良性病變、惡性病變的診斷準(zhǔn)確率分別為90.29%、79.75%, 提示DBT對(duì)乳腺良惡性病變的分辨效能更高。分析原因，可能是FFDM受到腺體組織重疊效應(yīng)影響，對(duì)不伴有鈣化腫瘤的顯像效果差，無法觀察病灶細(xì)節(jié)特征，而DBT利于顯示毛刺征，降低了腺體組織重疊效應(yīng)，可觀察到更多的病灶特征[11], 加之DBT作為一種三維成像技術(shù)，能夠通過不同角度獲取乳房影像，并完成一系列高分辨率重建斷層影像，可更好地以動(dòng)態(tài)形式顯示，消除二維乳腺攝影中組織重疊等問題，從而有效分辨乳腺良惡性病變[12-13]。相較于乳腺惡性病變, FFDM、DBT均對(duì)乳腺良性病變具有更高的準(zhǔn)確率，原因是良性病變與致密纖維腺體密度差異小，對(duì)病變特征的顯示也更直觀，減輕了組織之間存在的重疊效應(yīng)，故FFDM、DBT在乳腺良性病變的診斷中更具有價(jià)值[14]。ROC曲線分析結(jié)果顯示, FFDM、DBT、FFDM聯(lián)合DBT早期預(yù)測(cè)乳腺病變的AUC分別為0.753、0.850、0.951, 說明聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。一方面，聯(lián)合檢查能夠提高對(duì)良惡性病變的鑒別能力，為臨床判定提供科學(xué)依據(jù); 另一方面，聯(lián)合檢查能相互彌補(bǔ)，提高微鈣化檢出率，降低假陽性率[15]。魏瑤等[16]的研究結(jié)論與本研究相符，進(jìn)一步證明聯(lián)合診斷有利于檢出病變。鈣化是乳腺癌最重要的特征之一，有利于分辨腫塊良惡性，故臨床需重點(diǎn)鑒別與篩查。本研究結(jié)果顯示, DBT對(duì)鈣化的檢出率高于FFDM, 說明DBT對(duì)簇狀分布的微小鈣化和不規(guī)則鈣化具有較高的特異性和敏感性，檢出率較高[17]。推測(cè)原因，DBT診斷能夠彌補(bǔ)FFDM的缺陷，更好地顯示腫塊邊緣及病變周圍結(jié)構(gòu)扭曲，再加上將2D圖像重組融合成3D斷層圖像，能夠分辨良惡性病變，為臨床疾病的判定提供科學(xué)依據(jù)，但DBT檢查過程中可受到運(yùn)動(dòng)偽影等的影響而導(dǎo)致誤診，故臨床建議選擇聯(lián)合檢查方式進(jìn)行診斷[18]。

綜上所述，相較于FFDM, DBT在分辨乳腺良惡性病變中具有更高的診斷效能，但這2種診斷方式均存在不足之處，建議選擇聯(lián)合篩查，更易顯示病灶邊緣、形態(tài)、邊界，大大提高乳腺鈣化的檢出率，從而為疾病診斷和預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。本研究尚存在局限性，首先樣本量有限，病例資料來源于同一單位，容易造成選擇偏倚，其次研究時(shí)間跨度小，病變類型不多，故未來還需累積大量病例資料進(jìn)一步深入研究。