張明敏, 樊雅玲, 龐 波

(四川省樂山市人民醫(yī)院 麻醉科, 四川 樂山, 614000)

圍術(shù)期應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)能夠通過不同患者的個性化動態(tài)補液策略，確?；颊哐鲃恿W(xué)相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)定在正常范圍，保證有效循壞血容量穩(wěn)定在優(yōu)化范圍，保證患者組織、臟器灌注及供氧目標(biāo)，使患者特別是老年、高危手術(shù)患者圍術(shù)期生命體征穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，改善患者預(yù)后[1-2]脈壓變異率(PPV)作為GDFT重要目標(biāo)，能夠?qū)π姆喂δ苓M行監(jiān)測[3-4], 但高危手術(shù)特別是老年高血壓患者圍術(shù)期管理效果仍欠佳。本研究觀察80例行胸腔鏡食管癌根治術(shù)的老年高血壓患者圍術(shù)期應(yīng)用PPV為目標(biāo)的GDFT治療的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年6月收治的老年食管癌行胸腔鏡根治術(shù)且合并高血壓的患者80例為研究對象，患者年齡60～81歲，均有原發(fā)性高血壓病史，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ級。排除心、肺功能異常及腎功能不全患者。采用隨機數(shù)字法將患者分為2組，其中觀察組43例，對照組37例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室前均無術(shù)前用藥，入室后給予血壓、血氧、心電圖監(jiān)測，行麻醉深度監(jiān)測。橈動脈穿刺后中心靜脈穿刺及置管，對患者PPV和動脈壓監(jiān)測記錄。丙泊酚3.0 μg/mL靶控輸注，麻醉誘導(dǎo)依次靜注0.04 mg/kg咪達唑侖、0.3 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順阿曲庫銨。氣管插管機械通氣，控制潮氣量及呼吸頻率，密切觀察患者血壓變化情況。術(shù)中自動泵注維持麻醉深度。2組患者術(shù)中均以膠體液與晶體液按1∶2比例補液，其中對照組采用傳統(tǒng)容量治療方式控制液體治療。觀察組PPV目標(biāo)GDFT液體管理，以4.0 mL/(kg·h)的速度輸液，監(jiān)測收縮壓和PPV, 每5 min動態(tài)調(diào)整1次。調(diào)整方法: 當(dāng)PPV低于10%則降低輸注速度至2.0 mL/(kg·h); 當(dāng)PPV高于15%或收縮壓低于100 mmHg, 則補充3 mL/kg液體，評估3次仍無法恢復(fù)PPV或收縮壓至控制范圍(PPV 10%～15%)時，則給予去甲腎上腺激素調(diào)整至控制范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并觀察2組患者術(shù)中麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹建立開始切皮(T1)、手術(shù)1 h(T2)、手術(shù)完結(jié)(T3)血流動力學(xué)檢測指標(biāo)，包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心排量(CO)、心臟指數(shù)(CI)等。比較2組術(shù)中輸液總量、術(shù)中出血量、尿量及應(yīng)用去甲腎上腺素患者占比，觀察2組術(shù)后3 d動脈血氧分壓[pa(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)], 并記錄2組患者術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中血流動力學(xué)比較

觀察組T2、T3時點HR低于對照組, MAP、PPV、CO、CI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

2.2 術(shù)中液體管理比較

2組術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組術(shù)中總液體量、尿量低于對照組，應(yīng)用去甲腎上腺素患者占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后1、3 d的pa(O2)高于對照組,pa(CO2)低于對照組，術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、咳嗽咳痰并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，排氣時間及術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表2 2組不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)中液體管理比較

表4 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

高血壓是老年患者常見的合并癥，可能會造成血流大幅度波動，從而引起其他器官并發(fā)癥[5]。因此，術(shù)中增強心排量、降低循環(huán)阻力能夠減少循環(huán)系統(tǒng)的不良事件的發(fā)生，確?；颊咂椒€(wěn)安全度過圍術(shù)期。液體治療作為麻醉管理的重要因素，一直是臨床討論的焦點[6], GDFT治療旨在減少患者術(shù)中液體輸注量，使患者能夠早期進食、進水，從而減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，從而改善預(yù)后[7]。個性化補液能夠確保血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，確保組織灌注和供氧，以提高圍術(shù)期安全性。目前, GDFT的評價指標(biāo)主要包括流量指標(biāo)、動態(tài)監(jiān)測等，流量指標(biāo)以每搏輸出量、CO為主，主要反映患者心肌收縮能力、血管阻力和心臟射血功能[8], 其使用受到患者清醒情況的限制，且臨床缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。動態(tài)指標(biāo)的監(jiān)測是在臨床監(jiān)測技術(shù)成熟之后，更加有效和即時地反映容量狀態(tài)和敏感指標(biāo)，目前臨床主要以PPV及每搏輸出量變異率為主[9-10]。

動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)能夠更好地確保患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，目前一般將PPV設(shè)定為10%～15%, PPV增高則表示患者容量不足, PPV過低則表示容量過剩，與此相對應(yīng)的CO、CI指數(shù)也可反映GDFT治療中心血管反應(yīng)，能夠提示心臟前后負荷變化[11]。本研究將患者PPV控制在10%～15%，比較GDFT液體管理與傳統(tǒng)限制液體管理的差異，結(jié)果顯示觀察組T2、T3時點HR低于對照組, MAP、PPV、CO、CI高于對照組，表明患者有效循環(huán)血量更加穩(wěn)定; CO、CI指標(biāo)高于對照組，說明使用麻醉藥物能夠更好控制患者HR。但從術(shù)中液體輸注總量和排尿量看, GDFT能夠有效減少總輸液量和排尿量。由此可見，采用PPV目標(biāo)的GDFT治療能夠在減少總體液體輸入量的同時起到增加心輸出量的效果，從而確保組織器官有效灌注。

GDFT圍術(shù)期供氧水平對患者預(yù)后的影響主要表現(xiàn)在微循環(huán)導(dǎo)致組織缺氧，引發(fā)肺部并發(fā)癥[12]。減少輸液總量可能會導(dǎo)致患者術(shù)中微循環(huán)障礙，繼而引發(fā)術(shù)后肺功能障礙[13]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后1、3 d的pa(O2)高于對照組,pa(CO2)低于對照組，說明采用GDFT治療為微循環(huán)提供了有效循環(huán)容量，對術(shù)后肺功能的恢復(fù)提供了良好基礎(chǔ)。老年高血壓患者圍術(shù)期血壓監(jiān)控是確?；颊呤中g(shù)安全的重要因素，大量輸液和應(yīng)用麻醉藥物后，患者易發(fā)生不良心功能事件，需要及時給予藥物治療[14-15]。

液體超載可使患者短期血管內(nèi)的靜脈壓上升，在手術(shù)創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)刺激下，患者可能會出現(xiàn)胃腸黏膜及肺組織毛細血管通透性的短期增加，導(dǎo)致消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的組織水腫，出現(xiàn)咳嗽、咳痰和惡心、嘔吐為主的術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，采用GDFT治療患者術(shù)后肛門排氣時間早于對照組，術(shù)后惡心嘔吐、疼痛、咳嗽咳痰等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，患者住院時間短于對照組，表明GDFT能夠控制患者的血容量，避免加重高血容量帶來的心臟負擔(dān)，減少血管通透性的異常增加，從而減少胃腸道和心肺不良并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者進食時間，降低應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者住院時間，從而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用PPV目標(biāo)下GDFT治療能夠更好完成術(shù)中液體管理，術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)更為平穩(wěn)，術(shù)后腸胃道功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少。