劉暢浩，林海雪，吳妙芳，李 晶，王麗娟

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科腫瘤專科，廣東廣州 510120）

近年來，子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）的發(fā)病率在全國甚至全球范圍都呈上升趨勢。GLOBOCAN（全球癌癥統(tǒng)計）2020年最新數(shù)據(jù)顯示［1］，全球子宮體癌新發(fā)病例為41.7萬，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率8.7/10萬，較2018年上升（年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率8.4/10萬），僅次于宮頸癌。我國子宮體癌新發(fā)病例為6.89萬，發(fā)病率從3.94/10萬（2003年）升至6.66/10萬（2015年）［2］。早期子宮內(nèi)膜樣腺癌（endometrioid adenocarcinoma，EA）的預(yù)后良好，5年總生存率可高達(dá)95%［3］。因此，臨床上較少關(guān)注預(yù)后較好的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者。然而，據(jù)報道Ⅰ期患者的復(fù)發(fā)率是6.6%［4］，復(fù)發(fā)的Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后較差，5年總生存率僅約43.4%［5］。而實際上臨床工作中，因為子宮內(nèi)膜癌癥狀出現(xiàn)的時間較早，所以子宮內(nèi)膜癌患者主要以Ⅰ期為主。因此，怎樣把早期子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)相關(guān)的高危因素篩查出來并進(jìn)行可能的干預(yù)，對于減少復(fù)發(fā)、改善預(yù)后非常關(guān)鍵。目前很多研究已證實代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，且影響其預(yù)后［6］。代謝綜合征的核心異常是胰島素抵抗（insulin resistance，IR），糖代謝異常是胰島素抵抗的直接表現(xiàn)形式。但是目前，我們尚未檢索到評估糖代謝異常與Ⅰ期EA臨床病理特征及其預(yù)后關(guān)系的研究，且關(guān)于血糖控制情況與早期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的相關(guān)研究較少。本研究擬探討不同類型糖代謝異常與Ⅰ期EA患者臨床病理特征及預(yù)后的相關(guān)性，并進(jìn)一步明確合并糖尿病的Ⅰ期EA患者血糖控制情況對其預(yù)后的影響，為Ⅰ期EA患者是否進(jìn)行糖代謝異常的早期臨床干預(yù)提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2019年12月期間在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科腫瘤科初治的Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者387例，已獲得倫理委員會批準(zhǔn)，并已征得患者書面同意，分期依據(jù)國際婦產(chǎn)科協(xié)會（the International Federation of Gynecology and Ob?stetrics，F(xiàn)IGO）2009分期標(biāo)準(zhǔn)。參考2021年美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）糖代謝異常分組標(biāo)準(zhǔn)［7］將患者分為兩組（糖代謝異常組、糖耐量正常組），其中糖代謝異常（impaired glucose metabolism，IGM）組分為三個亞組：⑴糖代謝異常組213例：①糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）組127例：有典型的高血糖臨床癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）且隨機血糖≥11.1mmol/L，或OGTT 2 h血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或HbA1c≥6.5%，或既往有糖尿病者；②糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）組65例：OGTT 2小時血糖在7.8～11.0 mmol/L；③空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）組21例：5.6 mmol/L≤空腹血糖≤6.9 mmol/L但OGTT正常；⑵糖耐量正常（normal glucose tolerance，NGT）組174例：除去以上情況，且HbA1c＜5.7%者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行全子宮切除±雙附件切除±盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的原發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者；②術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ期；③術(shù)前未進(jìn)行任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床或病理資料不完整；②其他病理類型的子宮內(nèi)膜癌；③合并其他部位惡性腫瘤患者；④合并嚴(yán)重肝、腎等臟器功能衰竭者；⑤無隨訪數(shù)據(jù)或失訪的患者。

1.2 臨床及病理資料

收集一般臨床指標(biāo)：年齡、體質(zhì)量、血壓、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；血糖血脂生化指標(biāo)：空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assess?ment-insulin resistance，HOMA-IR）、糖基化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin 1c，HbA1c）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（cholesterol，CHO）、高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density liptein cholesterol，LDL-C）、乳酸脫氫酶（lactate dehydro?genase，LDH）；婦科腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)；免疫組化指標(biāo)：雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progestron receptor，PR）、Ki-67蛋白、腫瘤抑制因子53（tumor suppressor p53，P53）；術(shù)后輔助治療指標(biāo)：年齡≥60歲、中-低分化、淋巴脈管間隙浸潤（lymph-vascular space invasion，LVSI）陽性、深肌層浸潤等資料。

1.3 生存預(yù)后分析

通過電話及門診復(fù)診對患者進(jìn)行隨訪，詢問患者的復(fù)發(fā)、生存情況，隨訪至2020年12月，隨訪時間為5～62個月，生存期（overall survival，OS）隨訪平均隨訪時間為36個月，無進(jìn)展生存期（progres?sion free survival，PFS）隨訪平均隨訪時間為35個月。本研究觀察終點為死亡或復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，多組比較進(jìn)行單因素方差分析（ANOVA）；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)及四分位距［M（P25～P75）］描述，多組比較采用秩和檢驗。成比（率）的比較采用卡方檢驗，并根據(jù)需要采用Bonferroni校正法或Fisher確切概率法。構(gòu)建COX回歸模型進(jìn)行單因素及多因素分析。生存資料采用Log-Rank檢驗，并使用GraphPad Prism 9軟件繪制K-M生存曲線。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床及病理相關(guān)指標(biāo)

如表1所示，年齡之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。IGM組與NGT組相比較：收縮壓、體質(zhì)量、BMI、FBG、HOMA-IR、HbA1c、CHO、TG、LDLC、Ki-67、P53陽性表達(dá)強度及LVSI陽性率均較高，并具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；HDL-C平均水平、ER及PR陽性表達(dá)強度均較低，并具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。在亞組分析中：DM組127名患者的平均收縮壓為133.0（23.0）mmHg、體質(zhì)量為63.0（12.0）kg、BMI為25.8（4.5）kg/m2、FBG為6.7（1.8）mmol/L、HOMA-IR為3.5（2.3）、HbA1c為6.1（1.7%）、CHO為6.0（2.2）mmol/L、TG為2.2（1.5）mmol/L、LDL-C為4.0（1.3）mmol/L、Ki-67陽性率為50（40）%、P53陽性率為70（10）%、LVSI陽性率為38（29.9%）均高于NGT組（P＜0.05），HDL-C為1.0（0.5）mmol/L、ER陽性率為80（15%）、PR陽性率為75（15%）均低于NGT組（P＜0.05）。IGT亞組65名患者的BMI為25.1（4.8）kg/m2、HOMA-IR為2.5（0.5）、HbA1c為5.7（0.8%）、CHO為5.5（1.4）mmol/L、LDL-C為3.7（1.3）mmol/L、Ki-67陽性率為50（40%）及P53陽性率為70（15%）均高于NGT組（P＜0.05），其余結(jié)果與NGT組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。IFG組21名患者的所有一般臨床指標(biāo)、血糖血脂指標(biāo)及免疫組化表達(dá)強度與NGT組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。IGM組及其三個亞組與NGT組相比較，糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）與人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組臨床及病理免疫組化相關(guān)指標(biāo)Table 1 Immunohistochemistry pathology results and clinical indications in two groups

2.2 各組患者的預(yù)后分析

根據(jù)生存曲線（圖1A），平均隨訪時間為36個月，IGM組死亡例數(shù)共12例，5年累積生存率為80.6%，NGT組死亡例數(shù)1例，5年累積生存率為99.1%，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.009）。

根據(jù)復(fù)發(fā)曲線（圖1B），平均隨訪時間為35個月，IGM組復(fù)發(fā)例數(shù)19例，5年累積無進(jìn)展生存率為85.8%，NGT組復(fù)發(fā)例數(shù)5例，5年累積無進(jìn)展生存率為96.8%，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.018）。

圖1 IGM組和NGT組患者累積生存率及無進(jìn)展生存率曲線Fig.1 Cumulative survival and PFS curves for IGMand NGT groups

其他亞組分析結(jié)果：DM組、IGT組、IFG組的死亡例數(shù)分別是7例、4例、1例，DM組及IGT組患者的5年累積生存率分別是88.1%和46.4%，低于血糖正常（NGT）組（99.1%）（P＜0.05），而IFG組的5年累積生存率（95.2%）與NGT組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。DM組、IGT組、IFG組的復(fù)發(fā)例數(shù)分別是12例、6例、1例，DM組患者的5年累積無進(jìn)展生存率（85.2%）低于NGT組（96.8%；P＜0.05）；IGT組的5年累積無進(jìn)展生存率（84.8%）與NGT組（96.8%）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.059），IFG組的5年累積無進(jìn)展生存率（95.2%）與NGT組（96.8%）相比差異差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2為DM組血糖控制不同水平者的生存（A）及復(fù)發(fā)（B）曲線，參考《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識》［8］，以HbA1c=7.0%為界，將DM組的患者分為血糖控制達(dá)標(biāo)亞組（HbA1c＜7.0%）88例和血糖控制不達(dá)標(biāo)亞組（HbA1c≥7.0%）39例，兩組的死亡人數(shù)分別是2例、5例，復(fù)發(fā)人數(shù)分別是2例、10例。進(jìn)行兩亞組的生存分析，血糖控制不達(dá)標(biāo)亞組的5年累積生存率和無進(jìn)展生存率率均低于血糖控制達(dá)標(biāo)亞組（82.2%vs.89.9%和67.7%vs.94.7%；P＜0.05）。

圖2 DM組血糖控制不同水平患者累積生存率及無進(jìn)展生存率曲線Fig.2 Cumulative survival and PFS curves for different level of HbA1c in DMgroup

2.3 影響患者預(yù)后的單因素和多因素COX回歸分析

將糖代謝異常、年齡、BMI、HOMA-IR、高血壓、脂代謝異常、CA125水平、HE4水平、腫瘤分化（高分化/中低分化）、腫瘤大小、LVSI狀態(tài)和是否深肌層浸潤這些可能影響Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌預(yù)后的變量分別做單因素分析。分析發(fā)現(xiàn)糖代謝異常（HR=9.151，P=0.033）、脂代謝異常（HR=12.116，P=0.017）、CA125（HR=4.116，P=0.011）、LVSI陽 性（HR=2.254，P=0.001）與患者累積生存率降低有關(guān)（死亡風(fēng)險增加相關(guān)）（P＜0.05）；糖代謝異常（HR=3.074，P=0.025）、胰島素抵抗（HR=2.390，P=0.039）、高血壓（HR=2.528，P=0.028）、脂代謝異常（HR=3.074，P=0.025）、CA125水平（HR=2.439，P=0.040）、HE4水平（HR=5.709，P＜0.01）、LVSI陽性（HR=6.954，P＜0.01）及深肌層浸潤（HR=4.220，P＜0.01）與患者累積無進(jìn)展生存率降低有關(guān)（與復(fù)發(fā)風(fēng)險增加相關(guān)）（P＜0.05）。將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)后因素以及臨床工作中比較認(rèn)同的對預(yù)后有影響的因素（年齡、腫瘤分化、腫瘤大小、是否深肌層浸潤）納入多因素COX回歸模型，得出結(jié)果：CA125水平（≥35 U/mL）、LVSI陽性是影響患者累積生存率的獨立危險因素；脂代謝異常、LVSI陽性、深肌層浸潤是影響患者累積無進(jìn)展生存率的獨立危險因素（表2-3）。

表2 影響患者累積生存率的多因素回歸分析Table 2 Multivariate analysis for cumulative survival rate

表3 影響患者累積無進(jìn)展生存率的多因素回歸分析Table 3 Multivariate analysis for cumulative progression free survival rate

3 討論

3.1 糖代謝異常與子宮內(nèi)膜癌患者累積生存率及無進(jìn)展生存率的關(guān)系

一項納入249例Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者的研究［3］根據(jù)臨床分期及組織分化程度將其分為低危組、中危組和高危組，其5年OS率分別為97%、98%和85%。本研究中NGT組的5年累積生存率（98.6%）與該研究的低危組和中危組相似，而糖代謝異常組的5年累積生存率（80.6%）略低于該研究中的高危組。這說明，糖代謝異常對早期內(nèi)膜樣腺癌預(yù)后的影響，可能與分期較晚及分化較差有類似的影響。此外，本研究將糖代謝異常者分組分析后發(fā)現(xiàn)，DM組患者的5年累積生存率低于NGT組（88.1%vs.98.6%；P＜0.05），與Saed等的結(jié)果有類似的趨勢（68%vs.84%）［9］，但Saed的對象是Ⅰ～Ⅲ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，故兩組生存率均比本研究的低。本研究中死亡占比為3.4%（13/387），其中因子宮內(nèi)膜癌死亡8例（占61.5%），另外5例（占38.5%）死因不明確（家屬不愿告知或不清楚）。DM組患者的5年P(guān)FS率低于NGT組（85.2%vs.96.8%；P＜0.05），復(fù)發(fā)率為6.2%（24/387），略低于王莉等的研究（8.3%，10/120）［10］，可能原因是其研究納入的是Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜樣腺癌及漿液性癌患者，部分患者的期別和病理類型較本研究差。但將糖代謝異常者進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，DM組（12/127，9.4%）及IGT組（6/65，9.2%）的復(fù)發(fā)率較NGT組（5/173，2.8%）明顯增高，其中83.3%（20/24）患者復(fù)發(fā)時間為術(shù)后3年內(nèi)。這表明即使是預(yù)后較好的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，伴有糖代謝異常者仍有較高的復(fù)發(fā)率。

3.2 影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后因素的分析

本研究結(jié)果顯示：糖代謝異常、脂代謝異常、CA125水平大于35 U/mL、LVSI陽性與患者累積生存率降低有關(guān)，糖代謝異常、胰島素抵抗、高血壓、脂代謝異常、CA125水平、HE4水平、LVSI陽性及是否深肌層浸潤與患者復(fù)發(fā)風(fēng)險增加相關(guān)。其中CA125水平（≥35 U/mL）、LVSI陽性是影響患者累積生存率的獨立危險因素；脂代謝異常、LVSI陽性、深肌層浸潤是影響患者累積無進(jìn)展生存率的獨立危險因素。查閱既往多年研究表明這些因素基本都是EA患者預(yù)后的獨立危險因素［11-12］。在本研究的亞組數(shù)據(jù)中我們還發(fā)現(xiàn)：存在更多胰島素抵抗、超重、高血壓及脂代謝異常的DM組及IGT組預(yù)后更差。高血糖水平與多癌種有關(guān)，例如結(jié)直腸癌、腎癌、膀胱癌和子宮內(nèi)膜癌等［13］。一項納入35例EC患者與健康人群對照的研究顯示，HbA1c的水平明顯高于健康人群［14］。一項納入82例EC患者的臨床研究表明［15］，以7.5%作為HbA1c界值時，兩組EA患者的生存率無差異。本研究以HbA1c 7.0%為界限分析，結(jié)果示DM組患者中血糖控制達(dá)標(biāo)組的5年OS率和PFS率均優(yōu)于血糖控制不達(dá)標(biāo)組（P＜0.05）。這表明，對于已經(jīng)診斷為糖尿病的EA患者而言，控制良好的血糖水平仍然可以使患者獲益。

ER、PR、P53等免疫組化指標(biāo)的表達(dá)陽性率與子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后相關(guān)。有學(xué)者將免疫組化指標(biāo)（PR、P53）表達(dá)陽性75%作為界限分析EC患者的預(yù)后［16］，發(fā)現(xiàn)PR表達(dá)陽性率＞75%者生存率顯著高于PR陽性表達(dá)率＜75%者的生存率，P53表達(dá)陽性率＞75%者的生存率顯著低于P53表達(dá)陽性率＜75%者的生存率。本研究顯示，糖代謝異常（DM和IGT）患者的P53陽性表達(dá)程度均高于NGT組（P＜0.05），且5年OS率和5年P(guān)FS率亦低于NGT組（P＜0.05）。但本研究中各組ER、PR陽性表達(dá)均＞75%，而P53陽性表達(dá)均＜75%，考慮原因可能是糖代謝異常（DM和IGT）有可能既影響患者的P53、PR和ER的表達(dá)又影響預(yù)后，但本研究的對象均為Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，預(yù)后確實較好，故影響強度并不顯著。

與此同時，LVSI陽性是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的唯一高危因素［17］。同時在早期子宮內(nèi)膜癌但是發(fā)生復(fù)發(fā)的病例中進(jìn)行重復(fù)檢查，會發(fā)現(xiàn)大部分的患者實際上是存在LVSI陽性的［18］。在臨床工作中，LV?SI陽性是各個分期的子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后重要指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，在糖代謝異常組中存在更多的LVSI陽性者，尤其是DM組更顯著。并且LV?SI陽性是預(yù)后的獨立危險因素。與本研究結(jié)論相符。從而我們可以知道，LVSI陽性會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，死亡風(fēng)險增加。

在既往的研究中發(fā)現(xiàn)CA125水平與高級別的子宮內(nèi)膜癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深肌層浸潤和腫瘤晚期有關(guān)，并且與預(yù)后相關(guān)［19］。本研究中患者的CA125平均18 U/mL，而在單因素和多因素分析中選取的截斷值為35 U/mL，因此我們可以知道，早期的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者一般CA125水平不超過35 U/mL，而當(dāng)早期的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者CA125水平超過35 U/mL的時候，預(yù)示著可能預(yù)后較差。

3.3 糖代謝異常與子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

盆腔是EC患者最常見的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中較常見的是肺轉(zhuǎn)移。在Mao等［20］的研究中，74 000余例的子宮內(nèi)膜癌患者中約有1 048例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約為1.5%，相對于肝臟、骨骼和腦轉(zhuǎn)移來說是轉(zhuǎn)移概率最高的部位。且有研究表明，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的早期EC患者中位OS（1年）明顯低于陰道復(fù)發(fā)者（14年）［5］。本研究中共有24例患者復(fù)發(fā)（糖代謝異?；颊?9例，血糖正?；颊?例），最常見的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)部位為肺部（11例，其中合并有糖代謝異常患者占10例），局部復(fù)發(fā)部位主要為陰道殘端（6例），尿道、直腸及盆腔淋巴結(jié)（5例）也是常見復(fù)發(fā)部位，其余還有雙側(cè)膈角（1例）、鎖骨上淋巴結(jié)（1例）。我們的數(shù)據(jù)表明，糖代謝異常患者遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率高，其中肺部為最常見的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)部位，對于這類患者在術(shù)后隨訪過程中需要更加關(guān)注肺部情況。

3.4 糖代謝異常影響子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理與預(yù)后的可能機制

細(xì)胞實驗證明，葡萄糖剝奪會誘導(dǎo)癌細(xì)胞的死亡，高糖環(huán)境可以促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖［21］。與生理水平（5 mmol/L）相比，高水平（25 mmol/L）葡萄糖培養(yǎng)的EC細(xì)胞系表現(xiàn)出更強的克隆形成性和粘附性，更高水平的上皮-間質(zhì)標(biāo)記包括：Twist蛋白，Snail蛋白，鈣黏蛋白相關(guān)蛋白（catenin protein beta 1，CTNNB1）、雌激素受體α（ERα）和血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR），信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子、轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）及其調(diào)節(jié)劑酪氨酸激酶1（JAK1）和2（JAK2），以及更低水平的叉形頭轉(zhuǎn)錄因子1（FOXO1）和5′腺苷單磷酸激活的蛋白激酶（AMPK）［22-23］。以上結(jié)果表明，糖代謝異常可能有助于持續(xù)激活多種致癌信號通路，調(diào)節(jié)葡萄糖代謝，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的增殖和侵襲，影響患者復(fù)發(fā)風(fēng)險和死亡風(fēng)險。在研究結(jié)果中我們可以發(fā)現(xiàn)多種在日常臨床病理中應(yīng)用的指標(biāo)（ER、PR、P53和Ki-67等）在糖代謝異常組和糖耐量正常組的比較中有統(tǒng)計學(xué)差異，并且血糖異常組通常擁有更多的提示預(yù)后不良的指標(biāo)。我們考慮糖代謝的異常激活了多種致癌信號通路，在子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞侵襲的過程中，同時表現(xiàn)為臨床病理指標(biāo)出現(xiàn)異常，比如有相關(guān)研究提示高表達(dá)的Ki-67與患者的不良臨床病理特點有關(guān)［24-25］。我們希望下一步可進(jìn)行基礎(chǔ)研究以了解糖代謝異常如何通過各種通路對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生發(fā)展起作用。

3.5 本研究的優(yōu)勢與局限性

傳統(tǒng)上認(rèn)為，影響EC患者預(yù)后的高危因素有：非子宮內(nèi)膜樣腺癌、深肌層浸潤、脈管間隙受累、宮頸轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、子宮外轉(zhuǎn)移等。因此，通常認(rèn)為子宮內(nèi)膜樣腺癌尤其是早期患者的預(yù)后很好，較少研究關(guān)注影響早期子宮內(nèi)膜樣腺癌預(yù)后的因素，并給予相應(yīng)的處理。既往已有研究證實MS能影響子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生和預(yù)后［6］，而糖代謝異常是MS的主要組成成分之一，卻暫時沒有對它與早期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后關(guān)系的深入研究。在本研究總樣本量是387例患者，一定程度上可以說明MS與早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者預(yù)后的關(guān)系。研究中可以了解到除傳統(tǒng)的影響預(yù)后的因素外，糖代謝異常還影響Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者的預(yù)后，血糖的控制與預(yù)后相關(guān)。在臨床工作中，血糖控制并不會非常困難和昂貴，而其帶來的收益也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不僅限于改善早期子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后，對患者的全身情況改善均有益處。所以血糖控制對早期子宮內(nèi)膜癌患者來說是一個性價比非常高的治療手段。

本研究作為回顧性研究，存在一定的不足：首先，隨訪時間有限，所得數(shù)據(jù)有一定的局限性；其次，由于糖耐量異常組和空腹血糖受損組的HbA1c數(shù)據(jù)不全，除了糖尿病組之外，未能統(tǒng)計糖耐量異常組和空腹血糖受損組血糖控制與否對預(yù)后的影響。未來將需要更大樣本量的前瞻性試驗進(jìn)一步完善研究。

綜上所述，大部分Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者術(shù)后預(yù)后較好，但糖代謝異常通常會與多種影響EA預(yù)后的不良因素并存，合并糖代謝異常者，死亡率及復(fù)發(fā)率增高。良好的血糖控制，可以改善Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者的預(yù)后?？刂蒲潜仁褂闷渌侄慰刂茝?fù)發(fā)容易得多，并且不影響患者生活質(zhì)量。應(yīng)該重視糖代謝異常EA患者的血糖、脂代謝及相關(guān)不良因素的控制和管理，并對合并糖代謝異常者密切隨訪，控制血糖。