李 希，林 敏，馬 犇，顧正田，康佳麗

（廣州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510180）

卵巢癌（ovarian cancer，OC）是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，致死率位居婦科惡性腫瘤第一位［1-2］。由于解剖位置特殊、病情進(jìn)展迅速，卵巢癌早期病變不易被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)卵巢癌患者在首診或首次治療時已屬晚期［3］，難以施行腫瘤根治性手術(shù)?；熆梢跃徑獠∏?，但患者常出現(xiàn)耐藥后進(jìn)展，預(yù)后較差。因此，尋找有效的早期診斷和預(yù)后指標(biāo)，早期干預(yù)并給予精準(zhǔn)的個體化治療，對提高卵巢癌患者的治療效能、避免不良反應(yīng)、改善患者臨床預(yù)后有重要臨床意義［4-5］。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起重要促進(jìn)作用，越來越多的證據(jù)表明系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）等對治療效果有重要預(yù)測價值，并與患者預(yù)后直接相關(guān)［6-8］。但既往研究中預(yù)測指標(biāo)單一，缺少綜合各炎性指標(biāo)的預(yù)后模型。本研究旨在利用治療前炎性指標(biāo)等構(gòu)建列線圖模型，預(yù)測卵巢癌患者生存情況，為其選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞教峁┮欢▍⒖肌?/p>

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究納入2013年1月至2018年12月在廣州市第一人民醫(yī)院就診的145例卵巢癌患者至研究組，同期60例良性卵巢腫瘤患者至對照組。按照隨訪截止日期時患者的生存情況，研究組分為術(shù)后生存亞組48例，死亡亞組97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①良性卵巢腫瘤患者未合并急性或慢性感染，無自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾??；②卵巢癌患者的組織病理學(xué)證實為上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC）；③EOC患者經(jīng)診斷后接受標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療，并根據(jù)病理分級和分期行相應(yīng)的術(shù)后化療；④治療前1周內(nèi)有完整的血常規(guī)檢測結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除術(shù)前輸血、資料不全等患者；②近1個月內(nèi)使用過激素或造血因子治療的患者；③合并血液病、血栓性疾病、嚴(yán)重肝腎損傷、其他惡性腫瘤、感染性疾病、免疫性疾病等影響外周血炎癥指標(biāo)的患者。

本研究獲得廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：K-2021-066-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究變量

年齡、治療前血常規(guī)中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)。并將外周血NLR定義為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值；外周血PLR定義為血小板計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值；單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值為（monocyte to lym?phocyte ratio，MLR）；中性粒細(xì)胞計數(shù)與白蛋白比值為（neutrophil to albumin ratio，NAR）［9-10］。治療前外周血白蛋白以及癌抗原125水平（cancer antigen 125，CA125），腫瘤病理類型、組織分化程度、腹水、FIGO分期、總體生存（overall survival，OS）等。

1.3 隨 訪

隨訪方式主要為我院定期門診隨訪以及電話隨訪，生存結(jié)局為任何原因?qū)е碌乃劳?，生存期為患者術(shù)后開始至因任何原因引起死亡的時間。截止隨訪時間為2020年12月31日，隨訪時間為3～63個月，中位隨訪時間28個月。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析，以ROC曲線分析確定各指標(biāo)的最佳截斷值（cutoff values）；連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差或者中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［me?dian（IQR）］進(jìn)行描述，分類變量以頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述。連續(xù)變量采用t檢驗和U檢驗進(jìn)行比較，分類變量采用卡方檢驗或Fisher′s精確概率方法比較。生存分析采用Kaplan-Meier方法，生存曲線的比較采用Log-rank檢驗；采用Cox回歸模型分析可能影響生存時間的因素；應(yīng)用R軟件建立列線圖預(yù)測模型，并驗證擬合度。P＜0.05時表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本項研究入組145例卵巢癌患者，中位年齡是53（46～59）歲，功能狀態(tài)評分（performance status，PS）評分以0-1分者居多，達(dá)111例（76.6%）；其中病理類型為漿液性癌的患者有81例（55.9%），透明細(xì)胞癌24例（16.6%），粘液性癌20例（13.79%），子宮內(nèi)膜樣腺癌12例（8.28%），鱗狀細(xì)胞癌4例（2.76%），未分化癌4例（2.86%）；術(shù)前有大量腹水（大于500 mL）的患者有53例（36.55%）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移66例（45.5%）；術(shù)后生存患者48例（33.1%），死亡患者97例（66.9%）。

2.2 卵巢癌患者治療前炎癥指標(biāo)高于卵巢良性腫瘤患者

卵巢癌患者組的NLR、PLR、MLR、NAR均高于卵巢良性腫瘤組，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05；表1）。

表1 卵巢癌組與卵巢良性腫瘤組術(shù)前外周血炎癥指標(biāo)水平對比Table 1 Comparison of parameters between ovarian cancer group and control group［median（IQR）］

2.3 治療前炎性指標(biāo)和基線資料與卵巢癌術(shù)后死亡風(fēng)險的關(guān)系

根據(jù)隨訪截止日期時患者的生存情況，將患者分成生存亞組（48例）和死亡亞組（97例），生存亞組與死亡亞組患者年齡、FIGO分期、治療前血清白蛋白水平、PLR、NLR、MLR、NAR等指標(biāo)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而外周血CA125水平、PS評分、伴隨疾病（冠心病、糖尿病、高血壓）、白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 患者的臨床特征與隨訪截止時生存狀態(tài)的關(guān)系Table 2 The relationship between clinical characteristics and survival status at the end of follow-up ［n（%），median（IQR），（）］

表2 患者的臨床特征與隨訪截止時生存狀態(tài)的關(guān)系Table 2 The relationship between clinical characteristics and survival status at the end of follow-up ［n（%），median（IQR），（）］

1）showed by ，compared by t-test；2）showed by median（IQR），compared by U test.The rest are compared byχ2.

2.4 治療前炎癥指標(biāo)對卵巢癌死亡風(fēng)險診斷效能

分別以NLR、PLR、MLR和NAR數(shù)值作為檢驗變量，以5年是否生存為狀態(tài)標(biāo)量繪制ROC曲線（圖1），四種指標(biāo)預(yù)測卵巢癌規(guī)范治療后5年生存期的效能分析見表3。

表3 卵巢癌患者治療前炎性指標(biāo)預(yù)測術(shù)后5年生存期的效能分析Table 3 The efficacy of pre-treatment inflammatory markers in predicting 5-year OS of patients with ovarian cancer

圖1 治療前炎性指標(biāo)預(yù)測卵巢癌患者5年生存的ROC曲線分析Fig.1 ROC curve of pre-treatment inflammatory markers in predicting 5-year OS of patients with ovarian cancer

2.5 卵巢癌患者預(yù)后影響因素

單因素分析顯示年齡、病理分型、腹水、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO分期、NLR、PLR、MLR、NAR與卵巢癌患者術(shù)后5年生存率顯著相關(guān)（P＜0.05），多因素分析顯示病理分型、腹水、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、NLR、PLR、NAR是卵巢癌患者5年生存的獨立影響因素（表4），其中NLR、PLR、NAR對卵巢癌患者術(shù)后5年生存率的預(yù)測曲線如圖2。

表4 影響卵巢癌患者術(shù)后5年生存的Cox多因素回歸分析Table 4 Cox multivariate regression analysis of independent influencing factors for patients with ovarian cancer

圖2 治療前炎性指標(biāo)水平與卵巢癌患者術(shù)后總生存的關(guān)系Fig.2 Relationship between pre-treatment inflammatory markers and OS

2.6 列線圖預(yù)測模型建立與評價

基于Cox多因素分析結(jié)果建立卵巢癌預(yù)后的列線圖預(yù)測模型，每個預(yù)測指標(biāo)刻度線數(shù)值與評分刻度值相對應(yīng)，各項指標(biāo)評分相加，所得總評分則對應(yīng)患者術(shù)后5年生存率。同時內(nèi)部驗證列線圖預(yù)測模型，列線圖預(yù)測術(shù)后生存模型的C-index為0.865，95%CI（0.792，0.921），校準(zhǔn)預(yù)測曲線和理想曲線擬合良好（圖3）。

圖3 預(yù)測卵巢癌術(shù)后生存的列線圖模型及校準(zhǔn)曲線Fig.3 The nomogram model and calibration curve for predicting postoperative survival of ovarian cancer

3 討論

近年來，越來越多的證據(jù)［11-12］顯示一些血液系統(tǒng)指標(biāo)與腫瘤生物學(xué)功能密切相關(guān)，而慢性炎癥與惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系也越來越引起人們的關(guān)注。Sun等［13］的研究顯示NLR、PLR等炎癥指標(biāo)與食管癌的浸潤、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，Ji等［6］的進(jìn)一步研究顯示術(shù)前炎性指標(biāo)與肝癌患者的預(yù)后顯著相關(guān)。為了明確治療前炎性指標(biāo)與卵巢癌的關(guān)系，我們首先探討了卵巢癌患者NLR、PLR、LMR、NAR與卵巢良性腫瘤患者之間的差異，發(fā)現(xiàn)卵巢癌患者各指標(biāo)均高于卵巢良性腫瘤患者，提示其與惡性腫瘤的進(jìn)展相關(guān)。

既往研究［14-17］顯示單核細(xì)胞可以促進(jìn)腫瘤發(fā)生和腫瘤血管的生成，還可以抑制體內(nèi)的抗腫瘤免疫反應(yīng)，其分泌的促炎癥細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）等與腫瘤患者預(yù)后不良相關(guān)，而淋巴細(xì)胞是參與免疫監(jiān)督的一類重要細(xì)胞，它可以遷移至腫瘤微環(huán)境中形成腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL），誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而抑制腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移。因此，單核細(xì)胞增加和淋巴細(xì)胞數(shù)量減少的患者即MLR含量增加時可能提示抑制腫瘤進(jìn)展的能力降低，體現(xiàn)了腫瘤的進(jìn)展情況；當(dāng)NLR比值升高時提示機(jī)體內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、中性粒細(xì)胞數(shù)量增多，說明機(jī)體炎性反應(yīng)增加，而淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)下降，進(jìn)而體內(nèi)免疫失衡，增加了腫瘤惡化和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；當(dāng)患者營養(yǎng)較差、血清白蛋白水平較低時也即NAR比值增高時則進(jìn)一步促進(jìn)了腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移。血小板釋放血小板衍生生長因子、VEGF和蛋白酶，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，增加血管通透性，使得腫瘤細(xì)胞容易穿透血管發(fā)生轉(zhuǎn)移，同時血小板分泌P選擇素導(dǎo)致炎性細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生粘附，因此PLR與腫瘤的形成、轉(zhuǎn)移和預(yù)后均密切相關(guān)。為了進(jìn)一步探討各炎癥指標(biāo)對卵巢癌死亡風(fēng)險的診斷效能，我們利用ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示NAR的預(yù)測效能最高。單因素分析顯示NLR、PLR、LMR、NAR的含量與患者死亡存在相關(guān)性，最終多因素分析發(fā)現(xiàn)NLR、PLR、NAR是影響卵巢癌患者預(yù)后的獨立危險因素。

FIGO分期通常需要結(jié)合手術(shù)和病理檢測結(jié)果才能對患者進(jìn)行預(yù)后評估，而NLR、PLR、NAR檢測簡單易得，結(jié)果客觀不易受人為因素干擾，同時檢查創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)成本低，臨床易推廣應(yīng)用。本研究將Cox多因素分析得出的結(jié)果為參照，建立卵巢癌患者術(shù)后5年生存情況列線圖預(yù)測模型，列線圖預(yù)測術(shù)后生存模型的C-index為0.865（95%CI：0.792-0.921），校準(zhǔn)預(yù)測曲線和理想曲線擬合良好，說明本研究模型構(gòu)建的科學(xué)性和合理性。然而本研究僅基于單中心樣本建立風(fēng)險評估模型，尚不能確定推廣到廣泛卵巢癌患者人群中的預(yù)測效果，因而仍需大樣本、多中心的臨床評估，以進(jìn)一步驗證本文數(shù)據(jù)和結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。

綜上，治療前外周血的NLR、PLR、NAR值是卵巢癌患者預(yù)后的獨立危險因素，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建的列線圖模型具有預(yù)測卵巢癌患者術(shù)后生存情況的潛在價值。