向金峰 王剛 卜凡丹 陳志鑫 張嫻 張晗

作者單位：南陽市中心醫(yī)院兒童血液腫瘤科，河南，南陽473000

急性白血?。ˋcute leukemia，AL）是一種由骨髓異常大量增殖原始細胞及幼稚細胞所致血液系統(tǒng)惡性克隆性疾病，隨病情進展可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等髓外臟器［1-2］。相關(guān)研究表明，AL 患兒血管內(nèi)皮受損，體內(nèi)存在凝血與纖溶異?，F(xiàn)象，是造成患兒早期死亡的重要原因，主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)或血栓形成［3-4］。目前尚未完全明確AL 患兒血栓及出血機制，研究認(rèn)為，其發(fā)生與血管生成具有一定聯(lián)系［5］。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是血管形成的主要刺激因子，可提高血管通透性，促使炎性滲透，加快內(nèi)皮細胞生長、遷移［6］。25-羥維生素D3［1，25-d ihydroxyvitam in D3，25-（OH）D3］可誘導(dǎo)細胞分化、凋亡、促進血管生成。而可溶性白細胞介素3（soluble interleukin 3，sIL-3）是多效干細胞刺激因子，可調(diào)節(jié)造血干細胞定向分化與增殖功能。然而關(guān)于血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平與AL患兒凝血功能的相關(guān)性鮮有報道。本研究綜合探討血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平在AL 患兒中的變化及與凝血功能的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月南陽市中心醫(yī)院74 例AL 患兒作為觀察組，另選取同期健康體檢者74 例作為對照組。其中觀察組：男46 例，女28 例，年齡（0.5～12.0）歲，中位年齡6.84 歲；病程平均（28.57±0.53）d；凝血功能正常13 例，凝血功能異常61 例；對照組：男49 例，女25 例，年齡（0.8～11.9）歲，中位年齡7.12 歲。兩組基本資料（年齡、性別）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組均符合AL 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；符合以下任意一項指標(biāo)異常即定義為凝血功能異常：凝血酶時間（TT）延長＞3 s；活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastintime，APTT）延長＞10 s；纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）＜2 g/L，0.5 μg/mL≤D-二聚體（D-dimer，D-D）水平升高≤19.24 μg/mL；凝血酶時間均在正常范圍內(nèi)；對照組均經(jīng)血象、骨髓細胞形態(tài)學(xué)、細胞組織化學(xué)染色等檢查未見骨髓異常原始細胞及幼稚細胞大量增殖、感染、出血、貧血、髓外組織器官浸潤等主要表現(xiàn)；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；合并先天性心臟病、風(fēng)疹病毒感染所致畸形、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等先天性疾病者；監(jiān)護人精神行為異常。

1.2 方法

所有研究對象均于上午6：00～8：00 空腹采集靜脈血4 mL，置于促凝管中凝固30 min，后置入普通離心機中以2 500 r/min（離心半徑8 cm）轉(zhuǎn)速離心10 min，收集血清標(biāo)本，置于-80℃冰箱凍存待檢。①凝血功能：采用ACL-200 型全自動血凝儀檢測TT、APTT、D-D、FIB水平，儀器及配套試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司，嚴(yán)格按照儀器及配套試劑盒說明書操作。②血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平：采用酶標(biāo)儀（型號：SAF-680T）以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗技術(shù)檢測，儀器購自上海巴玖實業(yè)有限公司，試劑盒購自英國IDS Ltd 公司，嚴(yán)格按照儀器、試劑盒說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（）表示，t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗。采用Spearman 相關(guān)性分析血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平、基線資料與凝血功能相關(guān)性，采用Logistic 多因素回歸分析血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平與AL 患兒凝血功能關(guān)聯(lián)性，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平與AL 的關(guān)系，獲取曲線下面積。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比較

觀察組血清sIL-3、VEGF水平高于對照組，25-（OH）D3水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum sil-3，VEGF and 25-（OH）D3 levels between 2 groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 74 74 sIL-3（pg/mL）349.85±102.31 192.54±56.73 11.568＜0.001 VEGF（pg/mL）230.74±85.23 118.52±40.14 10.247＜0.001 25-(OH)D3（ng/mL）23.40±9.18 31.74±9.52 5.425＜0.001

2.2 血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平與急性白血病的關(guān)系

ROC 曲線顯示，血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平與急性白血病有關(guān)（P＜0.05）。見表2、圖1。

2.3 不同凝血功能患兒基線資料、血清各指標(biāo)水平比較

觀察組不同凝血功能患兒乳酸脫氫酶、組織腫瘤負荷、肝功能不良、血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組不同凝血功能患兒基線資料、血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of baseline data，serum sil-3，VEGF and 25-（OH）D3 levels in children with different coagulation functions in the observation group［n（%），（±s）］

表3 觀察組不同凝血功能患兒基線資料、血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of baseline data，serum sil-3，VEGF and 25-（OH）D3 levels in children with different coagulation functions in the observation group［n（%），（±s）］

資料性別男女年齡（歲）＜1 1～10＞10白細胞計數(shù)（×109/L）＜10 10～100＞100血小板計數(shù)（×109/L）＜20 20～100＞100白血病分型乳酸脫氫酶（U/L）＜300 300～1 000＞1 000組織腫瘤負荷大一般肝功能正常異常危險度低危中危高危sIL-3（pg/mL）VEGF（pg/mL）25-（OH）D3（ng/mL）凝血功能異常（n=61）39（63.93）22（36.07）6（9.84）48（78.69）7（11.48）26（42.62）21（34.43）14（22.95）13（21.31）31（50.82）17（27.87）6（9.84）35（57.38）20（32.79）40（65.57）21（34.43）13（21.31）48（78.69）9（14.75）18（29.51）34（55.74）369.84±84.26 247.63±74.26 22.11±5.21凝血功能正常（n=13）7（53.85）6（46.15）2（15.38）10（76.92）1（7.69）6（46.15）5（38.46）2（15.38）3（23.08）5（38.46）5（38.46）7（53.85）4（30.77）2（15.38）4（30.77）9（69.23）9（69.23）4（30.77）4（30.77）1（7.69）8（61.54）256.05±74.26 151.49±62.19 29.44±9.27 t/χ2值0.134 0.472 0.400 0.400 2.567 5.385 9.597 0.122 4.506 4.348 3.948 P值0.714 0.637 0.689 0.689 0.010 0.020 0.002 0.903＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平、基線資料與凝血功能的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析，AL 患兒凝血功能異常與乳酸脫氫酶、組織腫瘤負荷、肝功能不良、血清sIL-3、VEGF水平呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），與25-（OH）D3水平呈負相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見表4。2.5 多元逐步回歸分析血清指標(biāo)與凝血功能的關(guān)系

表4 血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平、基線資料與凝血功能的相關(guān)性Table 4 Correlation between serum sil-3，VEGF，25-（OH）D3 levels，baseline data and coagulation function

Logistic 多因素回歸分析，將乳酸脫氫酶、組織腫瘤負荷、肝功能不良等其他因素控制后，血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平仍與AL 患兒凝血功能顯著相關(guān)（P＜0.05）。見表5。

表5 多元逐步回歸分析血清指標(biāo)與凝血功能的關(guān)系Table 5 Relationship between serum indexes and coagulation function by multiple stepwise regression analysis

3 討論

sIL-3 可促進巨核細胞、紅細胞、中性粒細胞等多種細胞分化、成熟。本研究結(jié)果顯示，血清sIL-3水平升高可能增加AL 發(fā)生風(fēng)險。AL 患兒白血病細胞異常大量增殖，可抑制T 細胞及自然細胞增生與活化，進而導(dǎo)致sIL-3水平升高，刺激白血病細胞增殖，從而在AL 病理進程中發(fā)揮重要調(diào)控作用。推測早期下調(diào)血清sIL-3水平可能是降低AL發(fā)生率的重要手段之一。另外，經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析還發(fā)現(xiàn)，血清sIL-3水平與AL 患兒凝血功能異常存在正相關(guān)性，這可能歸因于血清sIL-3水平升高可能促進白血病細胞大量分化、凋亡，增加纖維蛋白原含量，影響纖溶酶原及抗纖溶因子平衡，上調(diào)促凝物質(zhì)表達，激活凝血系統(tǒng)，進而誘發(fā)凝血功能異常，加重高凝狀態(tài)，最終形成惡性循環(huán)。提示早期檢測血清sIL-3水平一定程度可為評估AL 患兒出血傾向提供有效輔助血清標(biāo)志物。VEGF 通過結(jié)合VEGF 受體，可大量增殖血管內(nèi)皮細胞，促進血管形成，在血液系統(tǒng)疾病中扮演重要角色［8］。陳玥等［9］通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血清VEGF水平在AL 患者中呈異常高表達狀態(tài)，支持本研究觀點，分析機制在于VEGF 不僅通過自分泌方式刺激血液惡性腫瘤有絲分裂反應(yīng)，促進白血病祖細胞自我更新，形成白血病細胞自分泌環(huán)路，為惡性造血細胞提供充足血流供應(yīng)［10-11］，還利用旁分泌方式大量增殖血管內(nèi)皮細胞，與血管內(nèi)皮細胞受體結(jié)合，分泌造血生長因子，刺激白血病細胞增殖，促進新血管網(wǎng)形成，加速白血病細胞惡性增殖，從而為白血病細胞持續(xù)增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移提供所需營養(yǎng)。進一步經(jīng)Logistic 多因素回歸分析，血清VEGF水平異常升高是AL 患兒凝血功能異常的獨立危險因素。這可能是由于血清VEGF水平異常升高可旁分泌方式大量增殖血管內(nèi)皮細胞，合成與釋放單鏈形成的組織型纖維蛋白溶酶激活物，溶解血管內(nèi)凝塊，且其還能促進不同凝血因子釋放，加速內(nèi)皮細胞對凝血酶原的激活，降低抗凝血系統(tǒng)活性，進而引發(fā)凝血功能異常。

25-（OH）D3 是維生素D 的活性形式，能促進造血干細胞等正常細胞生長，其水平高表達對血液系統(tǒng)惡性疾病的治療具有一定價值［12-13］。本研究通過檢測可知，AL 患兒血清25-（OH）D3水平過度下調(diào)，與張鵬程等［14］觀點基本一致。機制可能為AL 患兒25-（OH）D3水平下降，可影響維生素D受體蛋白表達，活化絲裂原活化蛋白激酶/細胞外調(diào)節(jié)激酶1，2 與P13K 信號通路介導(dǎo)，調(diào)控髓系分化標(biāo)志甾體硫酸酯酶的表達與活性，促進白血病6T-CEM 細胞增生，從而參與AL 的發(fā)生、發(fā)展?？紤]缺乏25-（OH）D3 可能是AL 發(fā)病因素之一。另外，本研究還顯示，血清25-（OH）D3水平下降可能增加AL 患兒凝血功能異常發(fā)生率，可能與AL 患兒血清25-（OH）D3 下調(diào)可導(dǎo)致白血病細胞滯留于血管壁或侵入各臟器，激活血管內(nèi)皮細胞，釋放過多促血管生成因子，增加血管通透性，引發(fā)出血存在一定關(guān)系。

綜上可知，血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平在AL 患兒中異常表達，有望成為評估AL 凝血功能異常的重要手段。但血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平變化在診斷AL 分型、判斷預(yù)后中的應(yīng)用價值仍有待研究進一步探索。