蒲香君

湖南省兒童醫(yī)院，湖南長沙 410007

多重耐藥菌是指對(duì)≥3種抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌[1]。兒科患者因年齡較小、免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，較成人更易被感染，是多重耐藥菌感染的高發(fā)人群[2-3]。當(dāng)多重耐藥菌定植在人體的某個(gè)部位時(shí)，極有可能通過內(nèi)源或外源途徑傳播。其中內(nèi)源性傳播是指細(xì)菌在感染者體內(nèi)移位而實(shí)現(xiàn)傳播，外源性傳播是指細(xì)菌通過各種傳播媒介(如醫(yī)護(hù)人員的手)進(jìn)行傳播[4-6]。當(dāng)患兒發(fā)生多重耐藥菌感染時(shí)，可導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率、增加治療難度、延長住院時(shí)間、甚至增加患兒死亡率[7-8]。然而，兒科患者不常規(guī)進(jìn)行定植菌檢查。普遍去定植策略是指不需經(jīng)定植菌檢查，視所有有危險(xiǎn)因素的患者為多重耐藥菌感染者，采用去定植策略。普遍去定植策略可降低假陰性細(xì)菌篩查造成的醫(yī)院感染[9]。葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate，CHG)為最有效的皮膚去定植藥物之一，國外有研究將CHG安全應(yīng)用于早產(chǎn)兒的皮膚消毒[10]，國內(nèi)相關(guān)研究少見。因此，本研究探討在兒科急診綜合病房使用CHG進(jìn)行普遍去定植的效果，以期為兒科病房醫(yī)院感染的防控提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2020年10月收治于湖南省兒童醫(yī)院兒科急診綜合病房的患兒為研究對(duì)象。將2017年1月至2018年12月收治的446例患兒設(shè)為對(duì)照組，予清水擦??；將2019年1月至2020年10月收治的467例患兒設(shè)為觀察組,予CHG擦浴。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間>1周；經(jīng)兩名醫(yī)生判定免疫水平低下的患兒，包括呼吸系統(tǒng)疾病或消化系統(tǒng)疾病等患兒，或由新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入兒科急診綜合病房7 d內(nèi)的患兒；患兒家長知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤2個(gè)月；病史相關(guān)資料不全者；CHG溶液過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，共納入研究對(duì)象913例，兩組患兒基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

以常規(guī)模式進(jìn)行護(hù)理，包括每日3次會(huì)陰護(hù)理和口腔護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，其中，患兒的口腔護(hù)理選擇洗必泰溶液，會(huì)陰護(hù)理選擇1%聚維酮碘溶液。此外，由兩名護(hù)士進(jìn)行早晚一次的清水全身擦浴，使用毛巾按照從上到下，從中心到肢體兩側(cè)的順序，每擦拭一個(gè)部位更換毛巾的一個(gè)面，擦拭到患兒會(huì)陰處時(shí)，更換新的擦洗毛巾、盆以及擦洗液。

1.2.2觀察組

常規(guī)護(hù)理措施同對(duì)照組，將全身擦浴溶液換為CHG，護(hù)理人員將2%CHG溶液按1∶4稀釋成有效濃度為0.5%CHG溶液。使用0.5%CHG溶液進(jìn)行全身擦浴，擦浴方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

每周對(duì)患兒進(jìn)行定植菌檢測(cè)，當(dāng)患兒出現(xiàn)醫(yī)院感染表現(xiàn)時(shí)，加測(cè)一次。統(tǒng)計(jì)患兒的定植菌感染率(檢出定植菌感染病例次數(shù)/觀察期內(nèi)患兒總住院日數(shù)×1 000‰)、種類、存在部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，如正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；如非正態(tài)分布，采用中位數(shù) (四分位數(shù))描述。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率進(jìn)行描述。組間比較采用x2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒定植菌感染率比較

觀察組患兒定植菌感染率顯著低于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組患兒定植菌感染率比較

2.2 兩組患兒定植菌種類比較

兩組患兒定植菌感染均以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，見表3。

表3 兩組患兒定植菌種類比較 次(%)

2.3 兩組患兒定植菌存在部位比較

兩組患兒定植菌感染均以下呼吸道為主，見表4。

表4 兩組患兒定植菌存在部位比較 次(%)

3 討論

3.1 兒科病房定植菌感染率較高

兒科患者因免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善，抵抗力較弱。在住院期間，醫(yī)護(hù)人員頻繁接觸多例患兒，成為患兒間傳播病原體的載體，共用設(shè)備和被污染的環(huán)境也可成為病原體的儲(chǔ)存場所或載體，增加患兒被感染的概率。此外，部分患兒可能留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等，這些導(dǎo)管繞開了宿主的自然防御系統(tǒng)，成為病原體侵入機(jī)體的門戶。部分患兒近期接受手術(shù)或其他侵入性操作，可能導(dǎo)致定植菌感染率增加[11-12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患兒定植菌感染率為9.3‰，觀察組患兒定植菌感染率為5.9‰。該結(jié)果低于孟黎輝等[13]對(duì)心臟外科患兒主動(dòng)篩查者的感染率39.1%?？赡苁且?yàn)榛純航邮苄呐K外科手術(shù)后，通常免疫力較低、留有中心靜脈導(dǎo)管等管路的可能性更大，為細(xì)菌感染開辟了門戶；也可能是因?yàn)樵撗芯恐芯鶠橹鲃?dòng)篩查的患兒，存在研究對(duì)象選擇偏倚，導(dǎo)致結(jié)果偏高。

兩組患兒定植菌感染均以鮑曼不動(dòng)桿菌為主。鮑曼不動(dòng)桿菌是一類革蘭陰性的球桿菌，能夠累積多種抗生素耐藥基因，從而形成多重耐藥或廣泛耐藥的菌株，限制備選抗生素的數(shù)量，增加治療難度。耐藥性不動(dòng)桿菌基本上仍對(duì)消毒劑和抗菌劑敏感，因此，護(hù)理人員應(yīng)做好兒科病房的消毒與隔離。

3.2 使用CHG溶液全身擦拭能降低定植菌感染率

CHG是一種廣譜抗菌劑，是一種陽離子表面活性劑，對(duì)細(xì)菌有明顯的親和力，能夠破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，并抑制細(xì)菌代謝酶，從而對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生殺滅作用；CHG具有較長的殘存效應(yīng)，可在皮膚上產(chǎn)生持續(xù)的抗菌作用，對(duì)減少皮膚表面的定植菌、減少醫(yī)院獲得性感染(如血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)和減少耐藥性微生物(如鮑曼不動(dòng)桿菌)的定植均有效。本研究結(jié)果顯示，普遍去定植策略能降低兒科病房患兒定植菌感染率。一項(xiàng)針對(duì)PICU患兒的研究表明，每日CHG洗浴與標(biāo)準(zhǔn)洗浴方法相比，可輕度降低菌血癥的發(fā)生率[14]。說明使用CHG溶液的普遍去定植策略對(duì)降低患兒定植菌感染率有效。