何 英，秦建芬，楊麗黎，吳衛(wèi)利，周 娜，楊丹丹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是指宮頸發(fā)生縮短、擴(kuò)張和(或)羊膜囊已脫出宮頸口時，為阻斷流(早)產(chǎn)的進(jìn)程而進(jìn)行的急診手術(shù)，是治療宮頸機(jī)能不全、延長孕周的緊急治療手段，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者的不良情緒包括焦慮、抑郁等，與術(shù)后康復(fù)結(jié)果密切相關(guān)[3]。鄭爽等[4]研究發(fā)現(xiàn)緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)的失敗組中有超過60%患者存在焦慮的狀況，術(shù)后患者的心理狀態(tài)和情緒與手術(shù)效果呈正相關(guān)性。持久的焦慮、抑郁等心理應(yīng)激可不同程度影響患者的內(nèi)分泌水平，使妊娠時的生理條件發(fā)生變化，甚至可導(dǎo)致流產(chǎn)[5]。本研究采用質(zhì)性研究方式，旨在多角度、多層面地探討緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的心理體驗，為后期開展針對性護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，于2018年4-8月選取浙江省某三級甲等醫(yī)院行經(jīng)陰道改良緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后5 d；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，挽救型宮頸環(huán)扎術(shù)，既往患有精神疾病。樣本量以患者口述資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時不再有新的主題出現(xiàn)為樣本量飽和的標(biāo)志，本次研究對象共8例，以N1～N8對患者進(jìn)行編號，患者基本資料見表1。

表1 8例患者的基本資料

1.2 研究方法

1.2.1確定訪談提綱

本研究運(yùn)用胡塞爾(Husserl)的描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法，對研究對象進(jìn)行面對面、深入的半結(jié)構(gòu)式訪談。設(shè)立訪談提綱，提綱內(nèi)容來自于近5年內(nèi)宮頸環(huán)扎術(shù)后護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)，并根據(jù)研究目的修訂后由2名副主任護(hù)師和1名婦科主任醫(yī)師再次修訂。提綱內(nèi)容包括：手術(shù)后這段時間您的心理感受或體驗是什么樣的？這些心理感受的產(chǎn)生原因是什么？受哪些方面影響？您是如何應(yīng)對和解決的？您希望獲得哪些支持？您希望醫(yī)務(wù)人員給予哪些幫助？

1.2.2資料收集方法

訪談前與患者約定單獨訪談的時間，地點為示教室，告知訪談目的和形式，征得患者知情同意。每例患者訪談時間為30～45 min，訪談過程中根據(jù)患者情況運(yùn)用探索性問題如“對于這一點您能否再詳細(xì)談一下自己的感受？”等深入訪談，整個過程不予評論，避免暗示及誘導(dǎo)性的語言。由研究者一對一訪談并現(xiàn)場錄音，同時觀察受訪者的表情變化及肢體語言并記錄。

1.3 資料分析

每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)由負(fù)責(zé)訪談的研究者反復(fù)傾聽訪談資料后將錄音資料整理成文字，并由另1名研究人員對錄音轉(zhuǎn)文字內(nèi)容進(jìn)行真實性核對，如有信息轉(zhuǎn)錄疑問的部分，及時與患者進(jìn)行核實。采用Colaizzi分析法進(jìn)行分析，包括：仔細(xì)閱讀轉(zhuǎn)錄資料；摘錄有意義的陳述；對有意義的陳述進(jìn)一步歸納編碼；將編碼后的資料匯集，提煉主題；在主題結(jié)構(gòu)下進(jìn)行陳述、分析；進(jìn)一步升華主題概念；返回患者處求證。

1.4 質(zhì)量控制

本研究的可靠性和嚴(yán)謹(jǐn)性主要通過以下方式實現(xiàn)：轉(zhuǎn)錄人員為本次研究團(tuán)隊的核心人員，人員固定，一人錄入一人核對。由2名研究人員共同分析資料，避免個人偏見。

1.5 倫理問題

本研究已通過醫(yī)院的倫理審查，并獲取參與者的知情同意。患者可隨時終止訪談。相關(guān)錄入信息的個人隱私部分，在進(jìn)行資料分析前進(jìn)行去隱私化處理。

2 結(jié)果

2.1 主題1：擔(dān)心焦慮

2.1.1擔(dān)心不良妊娠結(jié)局

8例患者均擔(dān)心出現(xiàn)陰道流血、陰道流液、宮縮、腰酸、腹痛等情況，擔(dān)心妊娠結(jié)局，即使是輕微癥狀，也會處于持續(xù)焦慮狀態(tài)。部分患者表示，越希望手術(shù)成功越易緊張。N1：“一旦有宮縮或陰道出血就會想很多，怕保胎失敗，整個人都不好了?！盢6：“昨天下午有少量陰道出血，晚上就睡不著了，宮縮就頻繁起來。”N2：“對手術(shù)抱了很大的期望，昨天陰道有液體出來，心都揪起來了，幸好醫(yī)生給做了羊水試驗，是漏尿了。”N4：“我覺得手術(shù)很順利，這一次一定能成功，但有點情況就會非常焦慮，要醫(yī)生看過才會放心?！?/p>

2.1.2擔(dān)心藥物影響胎兒健康

患者擔(dān)心長期使用保胎藥物、抗生素、通便藥物等影響胎兒健康。N4：“雖然知道醫(yī)生給開的藥不會有很大不良反應(yīng)，但還是擔(dān)心寶寶會有什么問題，經(jīng)常晚上睡不好。”N3：“術(shù)后一直掛利托君等保胎藥，手心潮紅，擔(dān)心對寶寶也會有影響?！?/p>

2.1.3擔(dān)心臥床休息的不良影響

患者術(shù)后以臥床休息為主，部分患者需絕對臥床，缺乏與家人、朋友溝通以及社交活動，更易胡思亂想。N3：“由于一直臥床，與別人交流少，很容易朝壞的方面想。”N7：“很擔(dān)心出現(xiàn)狀況，為了寶寶，再難受也要躺著，看別人要個孩子這么簡單，怎么到自己了就這么難呢？”N5：“躺著吃飯很容易飽，吃得少了又怕寶寶發(fā)育不良?！?/p>

2.1.4擔(dān)心妊娠失敗后各方面的壓力

患者表示對妊娠失敗的擔(dān)憂，特別是由于自身因素借助體外受精胚胎移植技術(shù)受孕的患者。妊娠失敗對患者自身是很大的心理創(chuàng)傷。受中國傳統(tǒng)思想影響，患者擔(dān)心因為不能生育影響婚姻穩(wěn)定以及受到他人的歧視。N6：“怕這次失敗了，還要重新做試管，這過程太艱辛，太痛苦了?！盢2：“我已經(jīng)37歲了，如果這次失敗，感覺我們的婚姻可能到頭了。”

2.2 主題2：歉疚感

患者對胎兒及家人存在歉疚感，家庭支持力度好的患者感受尤為強(qiáng)烈。N2：“我辭職就為了能有個寶寶，如果保胎不成功，愧對家人。”N3：“如果保不住，一是愧對胎兒，沒有盡母親職責(zé)，二是愧對家人，經(jīng)濟(jì)和精力都付出很多，卻沒有結(jié)果?！盢5：“我們備孕2年多，一直沒有懷成功，所以選擇試管嬰兒，花費已經(jīng)很大了，但是這次又檢查出宮頸機(jī)能不全，手術(shù)后可能需要臥床很久，老公早上上班，晚上還要來醫(yī)院陪我，我感覺自己很沒用?！?/p>

2.3 主題3：應(yīng)對不良情緒方式單一

患者感到情緒低落時大多數(shù)時候靠電子設(shè)備分散注意力。N4：“靠玩手機(jī)避免瞎想，比如打牌、看電視劇等。”N6：“朋友也會打電話，吐槽多了，人家也會煩的，更喜歡看娛樂節(jié)目轉(zhuǎn)移注意力。”N8：“和朋友、家人交流很少，最多的消遣就是看電視。”

2.4 主題4：渴望得到支持

2.4.1家人的理解和支持

患者表示期望有家人特別是丈夫的陪伴和心理支持，其中心理支持主要體現(xiàn)在患者需求及時得到回應(yīng)、理解患者的感受、鼓勵和肯定患者、家人態(tài)度積極等方面。N8：“孕期特別敏感，老公是最主要的支持者，其次就是父母，希望從他們那里得到鼓勵?！盢3：“老公對我比以前更加貼心了，有他陪著心情會好很多。”N2：“家人和我說，不是我的原因，寶寶和我們也是看緣分的，只要盡力就好！這對于我來說是最大的支持!”

2.4.2醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)和支持

主要包含兩方面：第一，期望得到醫(yī)護(hù)人員及時肯定的專業(yè)指導(dǎo)以及醫(yī)護(hù)人員更多的關(guān)心和支持；第二，大多數(shù)受訪者希望有延續(xù)性醫(yī)療和護(hù)理支持，避免因就診來回奔波。N6：“對醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)充滿期待，特別是有宮縮、腰酸等癥狀出現(xiàn)時，希望馬上得到醫(yī)護(hù)人員肯定的回答或詳細(xì)的病情指導(dǎo)?！盢3:“希望醫(yī)生護(hù)士多來關(guān)心我，比如講類似的成功案例，聊后心情就好很多?！盢4：“希望醫(yī)生查房時多問我?guī)拙?，詳?xì)了解我的病情。”N2：“回家了有情況怎么辦，還是住院比較安心?！盢1：“回家保胎萬一有狀況就不知道怎么辦了，很希望有醫(yī)生或護(hù)士可以聯(lián)系指導(dǎo)?！盢7：“家里離醫(yī)院比較遠(yuǎn)，來回一趟不方便也不安全，如果有醫(yī)生可以咨詢就好了，避免來回跑?！?/p>

2.4.3醫(yī)療保障支持

低經(jīng)濟(jì)收入患者對醫(yī)療保障支持需求高?；颊咭耘P床休息為主，至少需要1名照顧者，家庭經(jīng)濟(jì)收入減少，再加上保胎期間費用自理，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。N5：“我為了生孩子辭職在家，主要靠老公掙錢，這次住院對我們來說壓力挺大，要是能有醫(yī)保多好！”N1：“做試管和環(huán)扎手術(shù)都是自費的，老公為了照顧我也請假了，經(jīng)濟(jì)壓力挺大?！?/p>

3 討論

3.1 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的心理體驗

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后患者普遍存在擔(dān)心焦慮的心理，具體體現(xiàn)在擔(dān)心病情變化影響妊娠結(jié)局、藥物影響胎兒健康以及妊娠失敗后來自各方面的壓力等，臥床休息更增加了不良情緒的發(fā)生。面對不良情緒時，大多患者靠電子設(shè)備轉(zhuǎn)移注意力，希望得到家人的理解與支持、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)以及醫(yī)療保障減少經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)深入了解患者產(chǎn)生不良情緒的原因，及時給予專業(yè)指導(dǎo)和幫助。

3.2 對策

3.2.1及時干預(yù)患者的不良情緒

孕婦的心理健康狀況會嚴(yán)重影響胎兒的情緒，如果孕婦的心情良好，那么胎兒出生后神經(jīng)分布群會比較密集，性格也會比較開朗[6]。從保護(hù)胎兒的角度出發(fā)鼓勵患者保持積極心態(tài)，肯定和表揚(yáng)患者作為母親這一角色的付出，減少患者對胎兒的歉疚感。根據(jù)患者需求有針對性地給予生活方式指導(dǎo)，如建議以電子設(shè)備為主要娛樂工具的患者收聽正念節(jié)目，保持積極樂觀的態(tài)度。一旦出現(xiàn)宮縮、陰道流血、腰酸等情況，患者會特別擔(dān)心出現(xiàn)流產(chǎn)或者早產(chǎn)，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)病情變化得不到及時干預(yù)時，往往更容易產(chǎn)生不良情緒。另外，患者除擔(dān)心治療結(jié)局外，還特別關(guān)注胎兒健康，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面評估患者需求，并基于其需求設(shè)立干預(yù)目標(biāo)，及時給予專業(yè)性指導(dǎo)，同時體現(xiàn)人文關(guān)懷，注意言行表達(dá)方式，給予心理支持。多項研究顯示，活動受限或長期臥床會導(dǎo)致脆弱感、抑郁、焦慮等不良情緒[7-8]，這與本研究的結(jié)果一致。席潔潔等[9]認(rèn)為對于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后患者推薦絕對臥床休息，必要時采取頭低臀高位，待病情穩(wěn)定后可以適當(dāng)活動。但臨床上對于是否需絕對臥床存在爭議，所以需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者情況制定個體化活動方案，采取有效的護(hù)理措施以減少患者因長期臥床引起的不良情緒。

3.2.2建立良好的家庭支持系統(tǒng)

有研究表明良好的家庭支持系統(tǒng)可以協(xié)助患者積極應(yīng)對因生育困難引起的消極情緒和心理負(fù)擔(dān)，并有助于緩解患者對妊娠失敗的擔(dān)憂[10]。本研究顯示患者情緒會受到陪護(hù)者態(tài)度的影響，在訪談中，患者表示最希望得到配偶的支持，配偶的關(guān)心有助于緩解心理壓力。馬雪梅等[11]研究顯示患者向配偶傾訴自己的內(nèi)心感受是緩解壓力的有效方式。護(hù)理人員建議患者配偶床邊陪護(hù)，注重陪護(hù)者的鼓勵對患者的幫助，鼓勵夫妻雙方表達(dá)自己的內(nèi)心感受，并幫助雙方建立良好的溝通方式[12]。告知獲得良好妊娠結(jié)局案例，適時引導(dǎo)患者及家屬正確認(rèn)識妊娠結(jié)局，鼓勵其以積極的態(tài)度和行為共同應(yīng)對。

3.2.3加強(qiáng)出院后延續(xù)性護(hù)理

患者出院后對延續(xù)性護(hù)理需求凸顯，擔(dān)心在家出現(xiàn)病情變化因得不到及時指導(dǎo)和處理而影響妊娠結(jié)局，非常希望得到持續(xù)的關(guān)注和便捷的醫(yī)療服務(wù)。劉蓉等[13]研究顯示居家護(hù)理可改善宮頸環(huán)扎術(shù)后患者抑郁程度和生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員可利用公眾號、醫(yī)療工作平臺等網(wǎng)絡(luò)平臺為宮頸環(huán)扎術(shù)后患者提供延續(xù)性治療或護(hù)理，減少患者往返醫(yī)院的成本，使患者提高自我管理能力，調(diào)整心態(tài)，從而改善生活質(zhì)量。