浦鳳燕，鄭葉平，王宋超

嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314000

胃腸道腫瘤是消化系統(tǒng)癌癥的一組常用術語，主要包括：食管癌、胃癌、肝癌、結直腸癌和胰腺癌[1]。胃腸道腫瘤占全球新發(fā)癌癥病例的20%，占癌癥死亡病例的15%[2]。化療作為胃腸道腫瘤綜合治療的方法之一占有重要地位，化療過程中的護理質(zhì)量對患者的治療結果和預后產(chǎn)生重大影響。護理質(zhì)量評價指標是對護理質(zhì)量的量化測定，是進行護理質(zhì)量管理的重要手段[3]。目前，國內(nèi)外的護理質(zhì)量評價指標以評價終末質(zhì)量為主，腫瘤?？谱o理質(zhì)量評價指標研究較少，且不夠細化[4]，胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標較少報道。本研究基于循證及德爾菲(Delphi)專家函詢法構建針對胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標，為胃腸道腫瘤化療護理管理和護理質(zhì)量評價提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略

通過PubMed、MEDLINE、Ovid、Cochrane Library、Elsevier、中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務平臺、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫及UpToDate指南網(wǎng)站檢索文獻，檢索時限為2010年1月至2020年1月。檢索方法：檢索Cochrane Library查看是否有相關的系統(tǒng)評價并在各數(shù)據(jù)庫中檢索相關的研究文獻，對文獻的標題、摘要、關鍵詞等進行分析，確定文獻檢索的關鍵詞，最終確定英文檢索詞為“gastrointestinal cancer ”“gastrointestinal tract cancer ”“gastrointestinal tumours”“chemotherapy”“quality indicators”“quality of care”“nursing quality and indicators”，中文檢索詞為“胃腸道腫瘤”“化療”“化學治療”“護理質(zhì)量”“護理指標”，對來自同一機構，有相似研究結果的，僅納入其中質(zhì)量更好或信息更全面的文獻。排除會議摘要、信函通知、質(zhì)量評定為C級的文獻等。

1.2 文獻等級與質(zhì)量評價

文獻等級與質(zhì)量評價按照約翰霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價標準[5]對所得相關文獻進行分析，由2名經(jīng)過規(guī)范培訓的研究員對納入研究的文獻進行獨立評價，對于重要證據(jù)意見不一致時，由第三方仲裁后最終討論決定。

1.3 證據(jù)總結

研讀全文后進行證據(jù)結論的收集與總結，內(nèi)容包括胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標的條目名稱、該條指標的文獻出處、作者、國家、文獻等級、文獻編號等。

1.4 成立項目小組

項目小組由6名院內(nèi)專家組成，均為女性，其中正高級職稱3人、副高級職稱3人，博士1人、碩士3人、本科2人。專家專業(yè)領域有護理管理、腫瘤醫(yī)學、醫(yī)院質(zhì)量管理，其中腫瘤科醫(yī)生與護理管理者在化療?？苹蛭改c?？祁I域工作5年及以上。項目小組主要負責對經(jīng)過循證初步形成的胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標進行討論與分析，形成專家函詢問卷并確定函詢專家，后期對函詢收集的信息與數(shù)據(jù)進行整理與反饋，確定下一輪函詢問卷。

1.5 確立胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標初稿及專家函詢問卷

經(jīng)循證形成胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標初稿，包括3項一級指標，12項二級指標和 68項三級指標。經(jīng)項目小組討論后形成函詢問卷，以郵件的方式發(fā)放和回收。問卷包括3部分內(nèi)容：問卷說明、問卷正文及專家的一般資料。采用Likert 5級評分法，對指標的條目重要性進行賦分，同時附有修改意見欄。對回收的函詢問卷進行匯總與分析。經(jīng)過項目小組討論，修改后形成下一輪的函詢問卷。

1.6 確定函詢專家

邀請中國長江三角洲地區(qū)9家三級綜合或?qū)？漆t(yī)院15名腫瘤化療相關的護理及醫(yī)學專家作為函詢專家。專家年齡34～58歲，平均(46.15±5.93)歲；工作年限10～40年，平均(28.31±6.35)年；高級職稱14人，中級職稱1人；博士1人，碩士5人，本科9人。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2011進行原始數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。指標的描述性分析用頻數(shù)、構成比、均數(shù)±標準差及變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率及提出建議專家所占百分比表示；專家權威程度(Cr)是通過專家對指標熟悉程度(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)之和的平均值計算，Cr>0.7表示專家權威性較高；專家意見集中程度用指標的滿分比和重要性賦值均數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW)表示。指標篩選以同時滿足重要性賦值均數(shù)>4.00、滿分比>0.20、變異系數(shù)<0.25為標準[6]。

2 結果

2.1 文獻檢索及質(zhì)量評定結果

初步檢索納入1 135篇文獻，將題錄導入Endnote軟件后經(jīng)過查重、標題、摘要全文濾過同時根據(jù)排除標準篩選，最后獲得高度相關文章32篇。文獻等級與質(zhì)量評定結果：ⅡA級5篇，ⅢA級6篇，ⅢB級6篇，ⅣA級4篇，ⅣB級3篇，ⅤA級3篇，ⅤB級5篇。

2.2 專家的權威性和意見協(xié)調(diào)程度

3輪專家函詢均發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率均為100%。第一輪有10名專家提出104條修改意見，占66.7%。第二輪有6名專家提出43條修改意見，占40.0%。第三輪有2名專家提出6條修改意見,占13.3%。專家權威性分析見表1。專家意見協(xié)調(diào)程度見表2。

表1 專家權威性分析

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標的確立

通過3輪專家函詢討論、篩選、合并，最終確定3項一級指標，11項二級指標，45項三級指標。

2.3.1指標修改情況

研究過程共刪除1項二級指標、19項三級指標，合并11項三級指標，新增2項三級指標，修改2項三級指標名稱。刪除1項二級指標：“化療藥物配制及相關器材管理”。刪除19項三級指標(略)。合并11項指標：指標“化療藥物不良反應、急救培訓時數(shù)”“化療藥物異常反應應對能力培訓時數(shù)”合并為“胃腸道腫瘤化療常見不良反應及應對培訓時數(shù)”；指標“特殊化療藥物避光裝置使用率”“化療藥物滴速控制裝置使用率”合并為“輸液器材使用正確率”；指標“化療藥物至過敏事件處置正確率”“護士對化療藥物所致過敏應急處理正確率”“護士全面評估準確率”合并為“胃腸道腫瘤化療后不良反應評估及處置及時率”；指標“化療藥物外泄發(fā)生率”“化療藥物外溢發(fā)生率”合并為“化療藥物外滲、外泄發(fā)生率”；指標“護士健康體檢落實率”“護士對化療防護正確率”合并為“護士年度體檢報告達標率”。新增2項指標：“預防周圍感覺神經(jīng)病變措施落實率”“預防手足綜合征措施落實率”。修改2項指標名稱：指標“化療藥物沖管液使用正確率”改為“化療藥物速度正確率”；指標“化療過程靜脈通路評估率”改為“化療過程靜脈通路評估及時率”。

2.3.2各級指標及其權重函詢結果

各級指標的算數(shù)均值在4.07～4.93之間，均>4，說明專家認為各指標均重要。所有指標的變異系數(shù)在0.05～0.19，均<0.25，滿分比>0.20，說明專家賦值的波動性較小，專家的意見較一致。各級指標及其權重見表 3、表4。

表3 一級和二級指標及其權重函詢結果

表4 三級指標及其權重函詢結果

表4(續(xù))

3 討論

3.1 胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標建立的科學性

Delphi專家函詢法是一種重要的評估和決策工具，其決定成敗的關鍵問題是專家的挑選[6]。參與本研究的函詢專家來自長江三角洲地區(qū)9家三級醫(yī)院，均為胃腸道腫瘤?？谱o理管理者和臨床一線骨干，對胃腸道腫瘤化療較熟悉，有一定的權威性和代表性。本研究中3輪量表有效回收率為100%，表明專家對本研究有較高的積極性和配合度。3輪的Cr為0.850～0.914，均>0.7，說明本研究專家整體權威性較好，函詢結果可信。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,3輪專家函詢W值為0.220～0.403，P<0.001，經(jīng)3輪專家函詢W值逐漸增大，表明專家意見協(xié)調(diào)后逐漸一致，說明專家的意見在一定程度上是可靠的，結果是可取的。

3.2 胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標體系的實用性

本研究共進行3輪專家函詢，最終整理后的指標為3項一級指標、11項二級指標、45項三級指標。護理結構指標包含制度管理、護理人員教育與培訓、人力管理。護理過程指標圍繞胃腸道腫瘤化療全過程管理，化療前針對胃腸道腫瘤患者各類風險評估及營養(yǎng)篩查、預處理給藥、患者教育、輸液器材的選擇，為化療的安全實施提供基礎；化療實施時監(jiān)控化療藥物使用的準確性，包括單一藥物的使用速度，多種化療藥物使用的順序、間隔時間，以及使用過程中對靜脈通路進行監(jiān)控確?；熡盟帟r的護理質(zhì)量；化療完成后關注藥物使用后的癥狀管理，如針對胃腸道腫瘤化療常用FOLFOX方案(奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶)，對不良反應手足綜合征、周圍感覺神經(jīng)病變的預防措施落實率進行質(zhì)量控制，體現(xiàn)護理質(zhì)量。護理結果指標基于護理結構指標、護理過程指標進行構建，從胃腸道腫瘤化療藥物使用結局、靜脈通路結局、患者自我報告結局、護理人員相關結局及滿意度方面對結構、過程指標進行檢驗。整份指標具有實用性。

3.3 指標體系的構建突出胃腸道腫瘤化療?？谱o理特色

本研究旨在構建胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標體系以指導臨床實踐，從胃腸道腫瘤?？瓢Y狀評估及化療全程管理能力進行質(zhì)量指標構建，從而提升?？谱o理質(zhì)量。如結構指標中“胃腸道腫瘤常見化療方案不良反應預防處理制度”，該指標重點關注的是胃腸道腫瘤常見化療方案，具有?？铺匦??？鼓[瘤藥物的選擇主要根據(jù)腫瘤細胞對藥物的敏感性，故同一種化療藥物會被運用在不同的腫瘤中，但化療方案不同。比如，F(xiàn)OLFOX方案主要在胃腸道腫瘤化療中使用，指標制定具有針對性。指標體系關注患者自我結局報告。胃腸道腫瘤化療后癥狀突出，主要表現(xiàn)為疼痛、疲乏、惡心嘔吐、食欲不振等不良癥狀[7-8]。有證據(jù)證實患者和照顧者與醫(yī)生、護士之間的報告存在較多偏差[9-11]，與從醫(yī)護人員視角對患者進行評估結局相比，患者自我報告結局的信息更為有效、完善[12]。本研究在結局指標中將患者結局定義為患者自我報告結局，從患者的角度進行化療后癥狀的自我評估和報告，使得結果更加接近事實，更精準地反應出護理質(zhì)量。

3.4 局限性

本研究以胃腸道腫瘤化療?？铺厣珵楹诵?，結合文獻循證，通過嚴謹?shù)奈墨I篩選、評價、總結及項目小組討論，初步制訂了指標體系，經(jīng)過3輪專家函詢最終確定胃腸道腫瘤化療護理質(zhì)量評價指標體系。但由于知識及經(jīng)驗的不足，指標存在一定缺陷，部分指標的收集評價需要借助現(xiàn)代化信息系統(tǒng)，目前未做到醫(yī)院信息化普及，且腫瘤患者出院后管理平臺不夠完善，某些數(shù)據(jù)的收集較為費時費力。由于時間關系，還未對該指標體系做信效度分析。