施光明，黃金土，曹 妍

（1 丹陽市人民醫(yī)院〈南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院〉眼科 江蘇 丹陽 212300）

（2 丹陽市人民醫(yī)院藥劑科 江蘇 丹陽 212300）

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）是由于視網(wǎng)膜、玻璃體發(fā)生了退行性的改變，液化的玻璃體，通過視網(wǎng)膜退行性變性形成的萎縮性裂孔或被玻璃體牽拉撕裂形成的裂孔，進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，從而引起視網(wǎng)膜色素上皮層與神經(jīng)上皮層發(fā)生分離[1]。玻璃體切除手術(shù)治療RRD，通過切除玻璃體，解除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，引流視網(wǎng)膜下液體，使視網(wǎng)膜復(fù)位，同時(shí)術(shù)中封閉視網(wǎng)膜裂孔，并做眼內(nèi)填充。視網(wǎng)膜下液的引流，對(duì)于位置接近視網(wǎng)膜后極部的裂孔，可以較為方便地在原位進(jìn)行引流；而對(duì)于周邊部位的視網(wǎng)膜裂孔，通常通過全氟化碳等液體的幫助，把存在后極部的視網(wǎng)膜下液壓至裂孔附近做引流；也有些術(shù)者，通過在視網(wǎng)膜后極部切開1 個(gè)小孔進(jìn)行引流。但是視網(wǎng)膜切開會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜增值反應(yīng)和視野的缺損。本研究在玻璃體切除治療RRD 手術(shù)中，通過變化患者的體位使視網(wǎng)膜裂孔盡量處于最低處，由原裂孔處引流視網(wǎng)膜下液，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2021 年2 月我院住院行玻璃體切除術(shù)治療原發(fā)性RRD 的患者32 例，其中男17 例，女15 例，共32 只眼，平均年齡（59.32±10.21）歲，術(shù)前視力指數(shù)到0.2（BCVA）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性RRD，需行玻璃體切除患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：特大視網(wǎng)膜裂孔，PVRC2 及以上，外傷性視網(wǎng)膜脫離，復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，以及合并其他玻璃體疾病，如年齡相關(guān)性黃斑變性，黃斑裂孔，視網(wǎng)膜靜脈阻塞，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，視神經(jīng)萎縮等。

1.2 方法

選用ZEISS OPMI Lumera T 顯微鏡，術(shù)中應(yīng)用RESIGHT 500 廣角鏡，博士倫Stellaris PC 超乳玻切一體機(jī)，由同一手術(shù)醫(yī)師手術(shù)，行23 G 玻璃體切除。2%利多卡因+0.75%布比卡因，1:1 混合，3.5 mL 球后阻滯麻醉，距角膜緣3 或3.5 mm，分別于鼻上方、顳上方、顳下方鞏膜建立3 個(gè)通道，行玻璃體切除，先切除中央玻璃體，再切除周邊部玻璃體。裂孔周圍玻璃體切除干凈，解除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜裂孔的牽引。液-氣交換前，改變患者頭位和眼球位置，使裂孔處于最低位，并在重力作用下使視網(wǎng)膜下液聚集于裂孔周圍，用帶有硅膠頭的笛針從裂孔處引流網(wǎng)膜下液，使視網(wǎng)膜恢復(fù)平整，激光封閉全部視網(wǎng)膜裂孔。32 例患者未使用全氟化碳液體或行視網(wǎng)膜切開，其中15 例同時(shí)合并明顯白內(nèi)障，術(shù)中行超聲乳化吸出術(shù)，1 例同時(shí)行人工晶狀體植入術(shù)。25 例行玻璃體腔硅油填充，7 例注入空氣，術(shù)后保持俯臥位1 ～2 周。1 ～3 個(gè)月后取油，二期植入IOL。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后視力、眼壓、視網(wǎng)膜復(fù)位情況，視網(wǎng)膜下液殘留情況，增值性視網(wǎng)膜病變，黃斑前膜，眼內(nèi)炎。

2.結(jié)果

2.1 玻璃體切除治療RRD 手術(shù)前患者信息

32 例手術(shù)患者，男17 例，女15 例，平均年齡（59.32±10.21）歲，平均發(fā)病持續(xù)時(shí)間15 d（5 ～30 d），平均隨訪6.9（3 ～16 個(gè)月）個(gè)月，其中15 例同時(shí)合并明顯白內(nèi)障，術(shù)中行超聲乳化吸出術(shù)，1 例同時(shí)行人工晶狀體植入術(shù)，視網(wǎng)膜裂孔及脫離范圍情況見表1。視網(wǎng)膜增值性改變3 眼，均〈PVR C2，黃斑裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離未入選。

表1 32 例患者玻璃體切除治療RRD 手術(shù)前信息

2.2 視網(wǎng)膜復(fù)位情況

術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位32 眼（100.00%），視網(wǎng)膜下液完全吸收，其中25 眼在隨訪期間已行硅油取出，14 例同時(shí)行人工晶體植入。術(shù)后視力：術(shù)后視力不同程度的提高患者32 眼，其中最佳矯正視力0.1 以上患者22 眼，最高達(dá)0.5，見表2。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

1 例患者硅油注入術(shù)后6 d 出現(xiàn)高眼壓，角膜水腫，測眼壓56 mmHg,經(jīng)甘露醇靜脈輸液，美開朗、派立明眼水滴眼治療，9 d 后眼壓恢復(fù)到21 mmHg，現(xiàn)已硅油取出，眼壓穩(wěn)定；1 例患者硅油注入術(shù)后1 周出現(xiàn)高眼壓，角膜水腫，測眼壓58 mmHg，經(jīng)甘露醇靜脈輸液，美開朗、派立明眼水滴眼治療，5 d 后眼壓恢復(fù)到18 mmHg，現(xiàn)已硅油取出，眼壓穩(wěn)定。術(shù)后低眼壓及眼內(nèi)炎未發(fā)生。

3.討論

玻璃體切除是目前治療RRD 最常用的方法[2]。本研究顯示，非接觸廣角鏡的優(yōu)點(diǎn)有視野廣、立體感強(qiáng)、受屈光間質(zhì)影響小等，在氣液交換時(shí)也能具有較為清晰的眼底圖像[3]。非接觸廣角鏡的使用，增加了手術(shù)操作的空間，使患者的頭位可以改變，轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，將裂孔置于低位成為可能，而且不影響我們眼底的觀察。

液-氣交換時(shí)，通過患者體位改變，使裂孔至于最低位，引流網(wǎng)膜下液，把帶有硅膠頭笛針放入裂孔處，避免損傷脈絡(luò)膜。手術(shù)結(jié)束后，視網(wǎng)膜下液不能完全吸出，可能會(huì)有視網(wǎng)膜下液的殘留，但是殘留網(wǎng)膜下液可以在術(shù)后可以吸收，并不影響視網(wǎng)膜的復(fù)位和視力的恢復(fù)。這也被Chen X 等的研究所證實(shí)[4]，他們認(rèn)為，只要手術(shù)達(dá)到了解除玻璃體的牽引，裂孔處的視網(wǎng)膜得以復(fù)位，激光封閉裂孔，視網(wǎng)膜下液即使仍有殘留，視網(wǎng)膜也可以復(fù)位。Yamaguchi 等[5]認(rèn)為視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞可以泵出手術(shù)后殘留的視網(wǎng)膜下液，他們相信在手術(shù)中，大部分慢性視網(wǎng)膜下液通過吸引時(shí)被置換為平衡液。不需要后極部網(wǎng)膜切開，減少了后極部網(wǎng)膜切開帶來的視網(wǎng)膜增值和視野缺損[6]。對(duì)于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜切開和切除術(shù)提高了手術(shù)成功率[7]，本研究將這類患者剔除。不需要全氟化碳液體的使用，也避免了全氟化碳液體殘留引起角膜的毒性[8]，同時(shí)全氟化碳液體殘留會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜衰退和永久性盲點(diǎn)[9]。全氟化碳液體對(duì)于巨大裂孔，PVRC2 以上患者，可以幫助展開視網(wǎng)膜，便于剝膜和激光的使用。Hu Zizhong 等[10]研究發(fā)現(xiàn)全氟化碳液體通過輔助內(nèi)界膜瓣翻轉(zhuǎn)聯(lián)合視網(wǎng)膜下液體引流治療高度近視眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離取得了較好的效果。本研究將這些患者剔除，不使用全氟化碳液體，減少了患者的手術(shù)費(fèi)用，也縮短的手術(shù)時(shí)間。Vidne, O 等[11]通過比較視網(wǎng)膜下液體直接引流（SRFD）和應(yīng)用全氟化碳液體（PFCL）引流視網(wǎng)膜下液，在平坦部玻璃體切除術(shù)（PPV）治療孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD）時(shí)取得的解剖和功能效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFCL 和SRFD 在視網(wǎng)膜復(fù)位和視力改善方面均取得了良好的效果，且具有同等的安全性，但PFCL 組的附加手術(shù)率略高，盡管二者之間相比沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這些發(fā)現(xiàn)表明PFCL 在RRD 的常規(guī)PPV中是不必要的，因?yàn)樗鼈儾荒芨纳芐RFD 的結(jié)果，并且由于其更高的價(jià)格和更高的附加手術(shù)率，可能會(huì)降低成本效益。

綜上所述，通過體位引流在玻璃體切除治療孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中的應(yīng)用，取得了較好的效果。但本研究樣本量少，且屬于回顧性分析，沒有設(shè)對(duì)照組，也沒有隨機(jī)分組，還需要進(jìn)一步觀察；觀察時(shí)間短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如PVR、ERM 未觀察到。