黃先華，王 青

（宜昌市夷陵區(qū)婦幼保健院婦科 湖北 宜昌 443100）

目前宮頸癌前病變的篩查手段主要有液基細(xì)胞學(xué)（TCT）、DNA 倍體細(xì)胞檢測(cè)、人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)，TCT 是篩查宮頸癌前病變的有效方法，但特異性高，敏感性低，篩查時(shí)存在一定的假陰性[1]。目前普遍認(rèn)為最佳的篩查方法為TCT+HPV 檢測(cè)。基于此，本地區(qū)自2018 年7 月—2019 年7 月，采用TCT+DNA 倍體細(xì)胞檢測(cè)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的貧困婦女進(jìn)行宮頸癌前病變篩查，結(jié)果異常的再行HPV 檢測(cè)、陰道鏡+宮頸活檢?，F(xiàn)對(duì)篩查資料9 057 例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2018 年7 月—2019 年7 月對(duì)宜昌市夷陵區(qū)鴉鵲嶺鎮(zhèn)、龍泉鎮(zhèn)、分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、樂天溪鎮(zhèn)、樟村坪鎮(zhèn)、霧渡河鎮(zhèn)、三斗坪鎮(zhèn)、太平溪鎮(zhèn)、黃花鄉(xiāng)、鄧村鄉(xiāng)、下堡坪鄉(xiāng)符合國家健康扶貧政策的貧困已婚婦女9 057 名，年齡25 ～70 歲，所有女性均有性生活史，取材時(shí)間為非月經(jīng)期，取材前3 d 無性生活或陰道上藥。

1.2 篩查方法

1.2.1 TCT+DNA 倍體細(xì)胞檢測(cè)、HPV 檢測(cè) 常規(guī)消毒女性外陰后，置窺陰器暴露宮頸，用鹽水棉球輕輕擦拭宮頸表面分泌物后，用TCT 或HPV 一次性專用宮頸采集試子置于宮頸口處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5 ～8 圈，試子刷頭分離放于專用細(xì)胞保存液中封蓋保存，標(biāo)本登記后統(tǒng)一送檢。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）采用宮頸細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告系統(tǒng)：①未見上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞（NILM），包括正常和炎癥。②非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明（ASC-US）；非典型鱗狀細(xì)胞，不除外高級(jí)別上皮內(nèi)病變（ASC-H）；低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。③不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）；AGC 傾向于腫瘤（AGC-FN）；子宮頸管原位腺癌（AIS）；腺癌（AC）。其中ASC-US 及以上病變?yōu)門CT 陽性[7]。（2）DNA 倍體細(xì)胞檢測(cè)技術(shù)采用武漢蘭丁醫(yī)學(xué)高科技有限公司生產(chǎn)的DNA 細(xì)胞自動(dòng)檢測(cè)分析儀。細(xì)胞DNA 異倍體判定標(biāo)準(zhǔn)：1 ～2 個(gè)＞5C 非整倍體細(xì)胞為少量DNA 異倍體異常；3 ～10 個(gè)＞5C 非整倍體細(xì)胞為可見DNA 異倍體異常；10 個(gè)以上＞5C 非整倍體細(xì)胞為大量DNA 異倍體異常；未檢出＞5C 非整倍體細(xì)胞，為未見DNA 異倍體。采用楊秀瑋等[8]研究以3 個(gè)及以上＞5C 非整倍體細(xì)胞為陽性標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性77.7%，特異性75.5%。

1.2.3 HPV 基因分型 采用熒光定量PCR 檢測(cè)技術(shù)，高危型HPV 病毒亞型共分為15 型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68。

1.2.4 組織病理學(xué)檢查 檢查對(duì)象：①TCT 檢測(cè)示ASC-US 和/或DNA 檢測(cè)陽性，進(jìn)一步行HPV 檢測(cè)，HPV陽性的婦女行宮頸活檢；②TCT 檢測(cè)示ASC-US 以上病變的，同時(shí)行HPV 檢測(cè)及宮頸活檢。病理檢查結(jié)果為：正常、慢性宮頸炎、LSIL（低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變）、HSIL（高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變）、SCC、AC。LSIL 及以上為病理檢查陽性。

1.3 調(diào)查方法

篩查開始前由醫(yī)務(wù)人員對(duì)參加檢查的婦女建檔，填寫內(nèi)容包括一般情況、現(xiàn)病史、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、避孕方法、既往史、家族史等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示。

2.結(jié)果

2.1 TCT 檢測(cè)結(jié)果

9 057 例標(biāo)本報(bào)告為NILM 8 548 例（94.38%），細(xì)胞學(xué)陽性509 例（5.62%），其中HSIL 16 例（0.18%），LSIL 99 例（1.09%），ASC-H 24 例（0.26%），ASC-US 370 例（4.09%），未發(fā)現(xiàn)SCC 或AC，詳見表1。DNA 異倍體陰性8 536 例（94.25%），DNA 異倍體陽性521 例（5.75%）。

表1 9057 例標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果

2.2 HPV 基因分型檢測(cè)結(jié)果

TCT 和/或DNA 異倍體陽性的婦女進(jìn)一步行HPV 檢測(cè)，TCT 陽性結(jié)果中ASC-US 370 例，在總?cè)巳褐姓急?.09%，HPV 陽性59 例，占總ASC-US 的15.95%；HSIL 陽性率100%，LSIL 陽性率93.94%，ASC-H 陽性率79.17%，ASCUS陽性率15.95%，NILM但倍體細(xì)胞陽性率16.67%，見表2。

表2 HPV 與TCT 陽性結(jié)果的關(guān)系

2.3 陽性結(jié)果與患者年齡的關(guān)系

25 ～30 歲及61 ～70 歲2 個(gè)年齡段，無論TCT 還是HPV 檢測(cè)，陽性結(jié)果都呈低發(fā)態(tài)勢(shì)，31 ～60 歲年齡段則呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，見表3。

表3 陽性結(jié)果與年齡的關(guān)系/例

3.討論

TCT 是篩查宮頸癌前病變的有效方法，結(jié)合DNA 倍體細(xì)胞檢測(cè)可提高敏感性，鄭啟忠[2]等的研究顯示，DNA 定量分析方法的敏感度明顯高于液基細(xì)胞學(xué)方法，能夠較好地提高宮頸癌普查的陽性檢出率；鐘繼興[3]研究顯示高危型HPV-DNA檢測(cè)宮頸癌及癌前病變的靈敏度、特異度分別為98.7%、17.1%，單一的高危型HPV 檢測(cè)并不適宜于大面積的人群篩查。經(jīng)過分析，DNA 倍體細(xì)胞檢測(cè)敏感性較TCT 更高；利用HPV 檢測(cè)對(duì)ASC-US 進(jìn)行分流，非常有臨床價(jià)值，可減少許多不必要的宮頸活檢；宮頸病變?cè)街?，HPV 陽性符合率越高，這與高危型的HPV持續(xù)感染是宮頸病變的致病因素[4]相一致，但如果單用HPV 檢測(cè)作為篩查手段，仍有漏診可能；篩查重點(diǎn)人群為31 ～60 歲年齡段；60 歲以后ASC-US 檢出率高，但HPV 陽性率低，考慮與絕經(jīng)相關(guān)，絕經(jīng)后雌激素水平低落，萎縮性陰道炎發(fā)病率上升，是否與此相關(guān)，需要進(jìn)一步研究；本研究中TCT 單項(xiàng)費(fèi)用150 元，TCT+DNA 費(fèi)用216元，HPV 費(fèi)用255 元，TCT+DNA 篩查方案較TCT+HPV 方案每人次節(jié)省費(fèi)用189 元，用于農(nóng)村地區(qū)大面積篩查更切實(shí)可行，本研究采用TCT+DNA 倍體細(xì)胞檢測(cè)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的貧困婦女進(jìn)行宮頸癌前病變篩查，結(jié)果異常的再行HPV 檢測(cè)、陰道鏡+宮頸活檢，同樣的經(jīng)費(fèi)可以惠及更多的人群，較單項(xiàng)的TCT 或者HPV 篩查，又能降低篩查的漏診率，值得在基層應(yīng)用。通過對(duì)宜昌夷陵地區(qū)9 057 名貧困婦女進(jìn)行宮頸癌前病變篩查發(fā)現(xiàn)，TCT 篩查陽性率為5.62%，明顯高于全國的TCT 篩查宮頸癌前病變的發(fā)病率3.8%，但與低收入人群首次TCT 篩查陽性率5.65%[5]相符，說明貧困婦女文化水平低、收入低，多為家庭主婦，經(jīng)濟(jì)及知識(shí)匱乏均限制貧困婦女參與篩查，且自我保健意識(shí)淡薄，篩查陽性的婦女進(jìn)一步檢查的主動(dòng)性不強(qiáng)。

綜上所述，筆者認(rèn)為改善此類情況我們應(yīng)該對(duì)貧困婦女需要加大宣傳教育及督促檢查力度，盡力做到讓貧困婦女的宮頸癌前病變能夠“早期診斷、早期治療”，盡力阻斷宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌，避免因患癌致家庭不能脫貧、甚至更加貧困的情況發(fā)生。且TCT 單項(xiàng)篩查存在一定漏診率，TCT 聯(lián)合DNA 倍體細(xì)胞檢測(cè)可以提高敏感性，臨床上可以應(yīng)用。