朱穎帆，張 弢，阮 菲（通訊作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦三科 浙江 杭州 310006）

輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess, TOA）是一種涉及輸卵管、卵巢及其周圍組織的炎性盆腔包塊，是盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease, PID）最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因確診PID 住院的女性中約10%～15%伴有TOA[1]。膿腫破裂是TOA 的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)15%。一旦發(fā)生膿腫破裂，可導(dǎo)致危及生命的腹膜炎、敗血癥、膿毒血癥及感染性休克，病死率達(dá)1.7%～3.7%[2]。因此積極及時(shí)診斷治療TOA 至關(guān)重要。目前TOA 最佳治療方案仍然存在爭議，主要包括廣譜抗生素、微創(chuàng)引流和外科手術(shù)?？股貫楝F(xiàn)在TOA 主要治療方案，大多數(shù)研究表明其成功率高達(dá)70%以上[3]。但即使對(duì)TOA 進(jìn)行藥物保守治療，也會(huì)出現(xiàn)潛在遠(yuǎn)期并發(fā)癥例如不孕、慢性盆痛、異位妊娠等。懷疑膿腫破裂或抗生素治療效果不佳的TOA 患者應(yīng)積極手術(shù)，包括腹腔鏡或經(jīng)腹引流膿液，單側(cè)或雙側(cè)附件切除術(shù)，或全子宮雙附件切除術(shù)。鑒于TOA 常見于育齡期婦女，因此治療上應(yīng)盡可能地保留其生育能力及卵巢功能。本研究對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2013 年1 月—2018 年12 月共88 例TOA手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，探討并分析保留卵巢較切除卵巢的手術(shù)方式是否更具臨床優(yōu)勢(shì)，以及兩者臨床參數(shù)的差異及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年1 月—2018 年12 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院手術(shù)治療的TOA 88 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜45 歲；②未絕經(jīng)；③手術(shù)治療的患者；④術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為輸卵管卵巢膿腫；⑤本次研究所有患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥伴感染；②合并婦科惡性腫瘤或交界性腫瘤；③合并其他系統(tǒng)炎癥或膿腫（如闌尾炎）。按照不同手術(shù)方式對(duì)納入患者進(jìn)行分組，其中行保留卵巢手術(shù)的患者66 例（以下簡稱保卵巢組），行切除卵巢手術(shù)的患者22 例（以下簡稱切卵巢組）。88 例TOA 手術(shù)患者的平均年齡（35.6±8.4）歲，平均產(chǎn)次（0.8±0.7）次，膿腫最大直徑（7.9±2.0）cm。40 例患者既往曾有盆腔手術(shù)史，31 例患者采用IUD 避孕。TOA 患者臨床表現(xiàn)主要為下腹痛占83.0%，發(fā)熱（體溫≥38 ℃）占68.2%和宮頸舉痛占31.8%。影像學(xué)檢查提示單側(cè)膿腫占80.7%，雙側(cè)膿腫為19.3%。73 例患者入院后立即予抗生素治療，平均治療（4.5±2.8）d 后予以手術(shù)。手術(shù)途徑選擇腹腔鏡手術(shù)占84.1%。23 例患者（74.2%，23/31）術(shù)中同時(shí)取出IUD。

1.2 方法

保留卵巢的手術(shù)方式包括：輸卵管、卵巢膿腫病灶清除術(shù)和/或引流術(shù)，伴或不伴輸卵管切除術(shù)。66 例保留卵巢患者中63 例患者切除患（雙）側(cè)輸卵管，3 例患者僅行病灶清除術(shù)和/或引流術(shù)，未切除輸卵管。切卵巢組手術(shù)方式包括：患側(cè)卵巢、輸卵管切除術(shù)，伴或不伴對(duì)側(cè)輸卵管切除術(shù)。兩組中均包含的常規(guī)手術(shù)操作：盆腔粘連松解、膿液抽吸、盆腹腔聚維酮碘及林格氏液大量沖洗。所有TOA 手術(shù)患者術(shù)后均予靜脈抗生素治療。出院患者進(jìn)行定期電話及門診隨訪，隨訪內(nèi)容為術(shù)后恢復(fù)情況及盆腔炎性疾病復(fù)發(fā)情況，隨訪截止日期為2019 年6 月1 日，最終有22 例患者失訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）切卵巢組和保卵巢組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后體溫、并發(fā)癥發(fā)生率和病原體培養(yǎng)陽性率。（2）CRP、ESR 預(yù)測(cè)TOA 患者切除卵巢的敏感性、特異性以及風(fēng)險(xiǎn)閾值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。采用ROC 曲線評(píng)估預(yù)測(cè)值、敏感度、特異度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床參數(shù)比較

切除卵巢組平均年齡（39.7±6.2）歲，保卵巢組平均年齡（34.2±8.6）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.002）；兩組IUD 避孕、盆腔手術(shù)史、發(fā)熱≥38 ℃、CRP、ESR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.001、0.013、0.008、0.004、0.013）；而兩組在孕產(chǎn)次（P= 0.231）、下腹痛（P= 0.141）、宮頸舉痛（P= 0.597）、WBC（P= 0.450）、CA125（P= 0.150）、膿腫大?。≒= 0.085）、膿腫部位（雙側(cè)P= 0.086、右側(cè)P= 0.795，左側(cè)P= 0.062）、術(shù)前抗生素使用時(shí)間（P= 0.753）以及總住院時(shí)間（P= 0.385）進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

切卵巢組平均手術(shù)時(shí)間105.6 min,術(shù)中平均出血量92.1 mL，術(shù)后平均排氣時(shí)間2.7 d，體溫恢復(fù)正常平均時(shí)間1.2 d，共發(fā)生2 例并發(fā)癥（發(fā)生率9.0%），其中術(shù)中發(fā)生1 例直腸漿膜損傷，術(shù)后發(fā)生1 例腸梗阻，病原菌陽性率27.3%；保留卵巢組平均手術(shù)時(shí)間92.5 min,術(shù)中平均出血量107.0 mL，術(shù)后平均排氣時(shí)間2.2 d，體溫恢復(fù)正常平均時(shí)間1.2 d，共發(fā)生5 例術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)生率7.0%），其中3 例腸梗阻、2 例切口愈合不良，病原菌陽性率19.7%；除術(shù)后排氣時(shí)間切卵巢組較保卵巢組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.04），其他手術(shù)相關(guān)臨床參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組TOA 患者手術(shù)及預(yù)后參數(shù)比較（± s）

表1 兩組TOA 患者手術(shù)及預(yù)后參數(shù)比較（± s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血/mL 術(shù)后排氣時(shí)間/d切卵巢組 22105.6±35.092.1±69.62.7±1.4保卵巢組 6692.5±29.5107.0±117.02.2±0.8 t 1.7230.2143.231 P 0.0850.5730.040

表1（續(xù)）

2.2 術(shù)后隨訪情況

對(duì)88 例TOA 患者術(shù)后至2019 年6 月盆腔炎復(fù)發(fā)情況進(jìn)行電話及門診隨訪，隨訪時(shí)間為6 ～78 個(gè)月，隨訪率為75%（66/88），22 例失訪，兩組隨訪率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.83）；66 例隨訪患者中共5 例盆腔炎復(fù)發(fā)，無一例需再次手術(shù)；50 例保卵巢TOA 隨訪患者中，4 例患者盆腔炎復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.0%（4/50），復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后0.6 ～3 年；16 例切卵巢TOA 隨訪患者中，1 例術(shù)后4 年盆腔炎復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.3%（1/16）。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.43），見表2。

表2 兩組TOA 患者術(shù)后隨訪比較[n（%）]

2.3 ROC 曲線分析CRP、ESR 預(yù)測(cè)TOA 患者切除卵巢的風(fēng)險(xiǎn)

針對(duì)兩組TOA 患者有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的感染指標(biāo)CRP、ESR，我們進(jìn)一步采用ROC 曲線分析兩項(xiàng)感染指標(biāo)預(yù)測(cè)TOA 患者切除卵巢的風(fēng)險(xiǎn)（見圖1）。CRP 曲線下面積（AUC）為0.712（95%可信區(qū)間0.588 ～0.863），ESR 為0.708（95%可信區(qū)間0.568 ～0.847）。CRP、ESR 預(yù)測(cè)切除卵巢的敏感性分別為77.3%、76.5%；特異度分別為66.7%、62.3%；最佳閾值分別為65.6 mg/L、71.5 MM/H。

圖1 CRP、ESR 在TOA 患者預(yù)測(cè)切除卵巢的風(fēng)險(xiǎn)

3.討論

TOA 在盆腔炎性疾病（PID）中屬于病情嚴(yán)重的類型，常由上生殖道感染引起，也可經(jīng)血行播散和淋巴蔓延導(dǎo)致，較少可由盆腹腔臟器感染后直接蔓延而來，如復(fù)雜的憩室炎、穿孔性闌尾炎等；TOA 罕見于盆腔手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)或輸卵管結(jié)扎術(shù)等。TOA好發(fā)于性活躍的15 ～40 歲的女性。TOA 的危險(xiǎn)因素與PID 類似，包括既往PID 既往史、多個(gè)性伴侶、無保護(hù)性性生活、宮腔操作史和免疫抑制等[4-5]。

TOA 的臨床表現(xiàn)多變，可為典型表現(xiàn)如急性下腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和陰道分泌物異常；也可無臨床癥狀，僅因盆腔包塊而發(fā)現(xiàn)。TOA 的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)常無特異性，血WBC、CRP、ESR、CA125、PCT 多表現(xiàn)為升高。TOA 首選的影像學(xué)檢查為盆腔超聲，有研究表明超聲診斷TOA 的敏感性和特異性分別為93%和98.6%[6]。本研究中所有患者均進(jìn)行了超聲檢查。目前PID 的診斷主要通過最低標(biāo)準(zhǔn)、附加標(biāo)準(zhǔn)及特異性標(biāo)準(zhǔn)來綜合性判斷。在滿足PID 診斷標(biāo)準(zhǔn)的女性中，盆腔成像查見附件炎性包塊時(shí)，往往可以做出TOA 的臨床診斷。TOA 常為需氧菌、厭氧菌及兼性病原菌混合感染，其中厭氧菌感染占一半以上。本研究膿液培養(yǎng)中僅19 例膿液培養(yǎng)結(jié)果陽性可能與術(shù)前抗生素的使用有關(guān)。其中大腸桿菌的檢出率為52.6%（10/19），這為臨床抗生素的應(yīng)用提供了參考。在獲得病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，抗生素應(yīng)以覆蓋革蘭陰性菌的二、三代頭孢菌素為主，以“經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)和個(gè)體化”為治療原則。

TOA目前主要治療方式為廣譜抗生素，成功率達(dá)34%～87.5%不等，但其復(fù)發(fā)率高，約25%～30%需手術(shù)治療[7-8]。在抗生素治療無效、膿腫破裂、膿腫持續(xù)存在和/或懷疑有惡性腫瘤的情況下應(yīng)積極手術(shù)治療。既往研究數(shù)據(jù)提示TOA 的大小能預(yù)測(cè)患者需要手術(shù)干預(yù)的可能性。膿腫越大，需要手術(shù)的概率越高。王丹丹等[9]人發(fā)現(xiàn)膿腫直徑≥10 cm 患者中有60%需要手術(shù)治療，7 ～9 cm的膿腫約30%需手術(shù)，4 ～6 cm 的膿腫約15%需手術(shù)。Dewitt et al[10]發(fā)現(xiàn)TOA 直徑＞8 cm 需要手術(shù)的概率明顯高于＜8 cm，且隨著膿腫直徑增大，住院天數(shù)相應(yīng)增多。這些發(fā)現(xiàn)與本文結(jié)果是一致的，但在我們的研究對(duì)象中切除卵巢組與保留卵巢組的膿腫直徑并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

對(duì)于TOA 最佳手術(shù)方式仍存在爭議，目前關(guān)于這方面研究比較少，大多數(shù)研究都是小樣本量。20 世紀(jì)6、70 年代，全子宮加雙附件切除（TAH-BSO）為TOA 的主要手術(shù)方式，是由于其可徹底清除炎癥受累器官而提高治愈率。但TAH-BSO 也同時(shí)存在相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生腸損傷概率達(dá)17%，并導(dǎo)致患者失去生育能力及生殖內(nèi)分泌功能。20 世紀(jì)80 年代，Henry-Suchet 首次報(bào)道TOA 保守性手術(shù)的成功，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率降低。目前隨著抗生素的及時(shí)應(yīng)用、診療技術(shù)的提高、臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富以及圍手術(shù)期管理提高，越來越多的臨床醫(yī)生提倡保守性手術(shù)。對(duì)于TOA 保守性手術(shù)患者是否應(yīng)保留卵巢目前尚無明確相關(guān)建議及標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大多數(shù)是根據(jù)手術(shù)醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中所見而決定是否切除卵巢。本研究發(fā)現(xiàn)除保留卵巢術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快外其余并無臨床優(yōu)勢(shì)或者明顯預(yù)后差異。但從女性生育能力及內(nèi)分泌功能的考慮，我們支持TOA 手術(shù)患者應(yīng)盡可能保留卵巢的觀點(diǎn)。本研究也基于此，對(duì)切除卵巢風(fēng)險(xiǎn)的感染指標(biāo)進(jìn)行了分析并得出截?cái)嘀?，有助于日后?duì)TOA 手術(shù)治療是否保留卵巢進(jìn)行定量化的參考。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)TOA 手術(shù)患者保留或切除卵巢并無明顯預(yù)后差異，當(dāng)ESR ≥71.5 MM/H、CRP ≥65.6 mg/L 時(shí)TOA 患者需切除卵巢的風(fēng)險(xiǎn)更大。TOA 患者保留卵巢的主要獲益是保留生育能力及維持女性性激素功能。