黃忠欣

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 湖南 衡陽 421200）

腎結(jié)石是近年來比較常見的泌尿結(jié)石疾病，且發(fā)病率明顯增加，與人群日常飲食結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)?，F(xiàn)階段經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是對于廣大腎結(jié)石患者治療的重要手段，在術(shù)式方面包括微通道手術(shù)以及標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)，此2 種手術(shù)的應(yīng)用較為廣泛且各具其優(yōu)勢。然而老年腎結(jié)石患者具有一定的特殊性，例如多數(shù)合并慢性疾病，使得手術(shù)耐受性有所下降，患者術(shù)后并發(fā)癥率偏高，所以在手術(shù)方案的選擇中需要關(guān)注其療效和安全性[1]。以下將探討對于老年腎結(jié)石患者采用標(biāo)準(zhǔn)通道或者微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療的療效及手術(shù)安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年1 月本院76 例老年腎結(jié)石患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各38例。觀察組男21例，女17 例，年齡60 ～87 歲，平均年齡（68.9±1.3）歲，發(fā)病時(shí)間2 個月～5 年，平均（2.3±0.2）年，結(jié)石直徑1.2 ～3.6 cm，平均（2.3±0.2）cm，單發(fā)腎結(jié)石18 例，多發(fā)腎結(jié)石20 例；對照組男20 例，女18 例，年齡60 ～86 歲，平均年齡（68.8±1.5）歲，發(fā)病時(shí)間3個月～5年，平均（2.2±0.2）年，結(jié)石直徑1.1～3.8 cm，平均（2.2±0.3）cm，單發(fā)腎結(jié)石19 例，多發(fā)腎結(jié)石19 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60 ～90 歲；②術(shù)前經(jīng)由CT、B 超以及靜脈尿路造影等影像學(xué)手段檢查確診屬于腎結(jié)石；③患者結(jié)石屬于單側(cè)腎臟結(jié)石；④患者結(jié)石直徑超過2 cm；⑤患者對手術(shù)方案以及研究等均知曉；⑥患者的各項(xiàng)資料完善，且治療期間的依從性良好；⑦患者術(shù)前經(jīng)評估ASA 麻醉分級為Ⅰ級～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血機(jī)制異常者；②患有重度心、肺、腎、腦等臟器病變或衰竭者；③合并認(rèn)知功能障礙者；④具有語言、聽力等功能異常者；⑤既往具有腎臟手術(shù)史或者上腹部手術(shù)史者；⑥合并脾腫大或重度脊柱側(cè)彎等情況者。

1.2 方法

對照組患者行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，觀察組患者行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，兩組術(shù)中均為連續(xù)硬膜外麻醉，保持膀胱截石體位，妥善置入輸尿管鏡，并在此輔助下于患側(cè)輸尿管置入F5 輸尿管導(dǎo)管，緩慢退出手術(shù)輸尿管鏡，完成導(dǎo)尿管置入后調(diào)整體位，保持俯臥位，患者腰部適當(dāng)墊高，進(jìn)行消毒和鋪巾，沿患者輸尿管導(dǎo)管繼續(xù)向其腎盂內(nèi)進(jìn)行加壓注水，從而制造腎積水。在多普勒超聲的輔助下進(jìn)行定位，結(jié)合結(jié)石的具體分布合理選擇穿刺點(diǎn)，術(shù)中采取18 G 腎穿刺，將針芯進(jìn)行拔除，觀察尿液流出后提示穿刺成功，放置金屬導(dǎo)絲將針峭進(jìn)行緩慢退出。對照組患者穿刺成功之后需要利用手術(shù)筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，逐漸遞增，放置工作鞘以及置入輸尿管鏡；觀察組患者穿刺成功后需要利用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，以及留置外鞘及放置輸尿管鏡。兩組術(shù)中均于輸尿管鏡/腎鏡的輔助下通過腔內(nèi)鈥激光或利用氣壓彈道進(jìn)行結(jié)石擊碎，再通過灌注水壓將結(jié)石充分沖出或進(jìn)行鉗夾取出。在取石結(jié)束后放置雙J 管和腎造瘺管，結(jié)合結(jié)石殘留以及梗阻情況等可于術(shù)后及時(shí)拔除患者的腎造瘺管，如術(shù)后的殘余結(jié)石體積較大則需要通過原有通道或進(jìn)行重建通道實(shí)施二期經(jīng)皮腎鏡取石。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的手術(shù)結(jié)石清除率。（2）記錄兩組的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，包括下床活動時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間。（3）記錄兩組的術(shù)后并發(fā)癥，如發(fā)熱、膿毒癥休克、出血、周圍器官損傷、介入栓塞以及尿膿毒癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)石清除率組間對比

兩組患者的手術(shù)單發(fā)結(jié)石和多發(fā)結(jié)石清除率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)石清除率對比[n（%）]

2.2 術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程兩組間對比

觀察組的術(shù)后下床活動時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，排氣時(shí)間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程對比（± s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程對比（± s）

分組 例數(shù) 下床活動時(shí)間/h排氣時(shí)間/h住院時(shí)間/d觀察組 3835.62±5.1726.35±2.954.13±1.05對照組 3841.16±5.2922.03±1.195.26±1.19 t 5.0635.1954.197 P 0.0020.0030.005

2.3 術(shù)后并發(fā)癥率兩組間對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.16%與對照組的15.79%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比（例）

3.討論

腎結(jié)石的發(fā)生是指尿液內(nèi)的有形成分于腎臟當(dāng)中緩慢形成結(jié)石，誘發(fā)患者腰痛以及血尿等臨床癥狀，該疾病在男性中更為常見，老年人是腎結(jié)石的高發(fā)群體。腎結(jié)石的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，例如尿液內(nèi)有形成分改變以及尿液原本平衡紊亂產(chǎn)生一定量的微小結(jié)石，在相關(guān)致病原因的影響下結(jié)晶體持續(xù)擴(kuò)大進(jìn)而引起腎結(jié)石。對于腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)主要目標(biāo)是徹底去除結(jié)石，確保患者尿路良好通暢度，進(jìn)而維持其泌尿系統(tǒng)功能。對于腎結(jié)石患者以往可通過藥物治療、開放手術(shù)取石治療或者體外沖擊波碎石治療[2-3]。其中藥物治療的適應(yīng)證較少，使得應(yīng)用受到限制。傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用中的出血量多以及創(chuàng)傷性較大，不利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)。伴隨著近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，腔內(nèi)技術(shù)以及影像學(xué)設(shè)備的持續(xù)進(jìn)步，為腎結(jié)石患者的微創(chuàng)治療奠定了重要基礎(chǔ)[4-5]。近年來經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為腎結(jié)石患者治療中的首選方案，該手術(shù)的創(chuàng)傷性小術(shù)后恢復(fù)快，并且具有優(yōu)良的結(jié)石清除率，以往大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，容易造成腎臟出血甚至損傷。近年來，標(biāo)準(zhǔn)通道以及微通道手術(shù)的應(yīng)用更為廣泛，并且更具微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，能夠確保結(jié)石清除率，并可有效減少術(shù)中失血量及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用中可有效避免對腎實(shí)質(zhì)造成創(chuàng)傷，同時(shí)出血量較少，可確保手術(shù)治療的安全性[6]。然而該手術(shù)的應(yīng)用也具有一定的缺陷性，例如無法在術(shù)中應(yīng)用超聲碎石探桿以及三爪鉗等設(shè)備，在手術(shù)進(jìn)行結(jié)石取出和清除當(dāng)中，主要借助高壓灌注方法，因此無法實(shí)現(xiàn)一次性徹底碎石和取石，對于巨大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石以及鹿角形結(jié)石患者來說，結(jié)石清除率受到影響。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種新型的經(jīng)皮腎鏡手段，在常規(guī)腎鏡大工作通道的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行了優(yōu)化，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，在該手術(shù)操作中利用腎鏡輔助，與此同時(shí)還可應(yīng)用氣壓彈道以及鈥激光等器械可實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)碎石。然而該手術(shù)的應(yīng)用也具有一定的缺陷性，例如，部分患者可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)受損以及出血等情況。本次研究中，對于標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，兩組老年患者應(yīng)用此2 種手術(shù)進(jìn)行治療均取得了比較滿意的手術(shù)療效，兩組患者的結(jié)石清除率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)并發(fā)癥率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明無論采用標(biāo)準(zhǔn)通道或者微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，均可在老年腎結(jié)石患者的治療中獲得比較滿意的療效，并確保手術(shù)的安全性。

綜上所述，對于老年腎結(jié)石患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)通道或者微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均可獲得比較滿意的臨床療效，且2 種手術(shù)的安全性良好，在實(shí)際的治療中可結(jié)合患者的具體情況相應(yīng)選擇。