曾慶敏，雷福明（通訊作者）

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院胃腸外科 北京 100144）

直腸癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，老年尤其是高齡直腸癌發(fā)病率逐漸升高，給臨床治療帶來一定難度。目前，手術(shù)仍是直腸癌首選治療方法，但高齡患者身體機(jī)能較差，大多合并基礎(chǔ)慢性疾病，對麻醉及手術(shù)的耐受性差，手術(shù)風(fēng)險高[1]。臨床研究顯示，80 歲以上高齡患者的開腹手術(shù)病死率較高，且容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[2]。因此，以往臨床將80 歲以上高齡患者作為手術(shù)禁忌，首選保守藥物治療。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在直腸癌治療中獲得了較為顯著的效果，能明顯減輕圍術(shù)期創(chuàng)傷，提升手術(shù)安全性，但對80 歲以上高齡直腸癌患者的可行性及安全性仍存在爭議[3]。本文分析80 歲以上高齡患者直腸癌根治術(shù)安全性與近期療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月—2020 年12 月我院外科手術(shù)治療的70 例80 歲以上高齡患者隨機(jī)分為兩組。觀察組35 例，男20 例，女15 例，年齡80 ～92 歲，平均年齡（85.6±4.7）歲，TNM 分期中，Ⅰ期10 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期11 例；對照組35 例，男21 例，女14 例，年齡80 ～90 歲，平均年齡（85.3±4.2）歲，TNM 分期中，Ⅰ期9 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期10 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均行CT、病理活檢等確診為直腸癌，術(shù)后病理檢查證實，TNM 分期在Ⅰ～Ⅲ期，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，年齡≥80 歲，ASA 分級在Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前評估心肺功能確認(rèn)能耐受手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、年齡＜80 歲，合并腸梗阻、心肺功能差無法耐受手術(shù)等。

1.2 方法

對照組使用常規(guī)開腹手術(shù)，全身麻醉，于下腹正中作一切口，按照全直腸系膜切除和腫瘤全切除原則進(jìn)行手術(shù)，切除主要供血區(qū)域中的淋巴結(jié)以及腫瘤部位腸段，并行全直腸系膜切除術(shù)，最后行腸管吻合，留置引流管，結(jié)束手術(shù)[4]。觀察組使用腹腔鏡手術(shù)，使用Dixon 術(shù)式，患者仰臥位，全身麻醉，于肚臍邊緣作一小切口，建立氣腹，維持壓力在12 ～15 mmHg，置入腹腔鏡和10 mm套管針，取恥骨至臍上的左旁正中切口作為操作孔，探查有無腹膜、盆腔、腸系膜下動脈根部以及肝臟轉(zhuǎn)移情況，游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，Endo-GIA 斷開遠(yuǎn)端直腸，游離直腸周圍副韌帶，切除腫瘤及腸管，在直腸近斷端放置圓形吻合器釘帽，腹腔鏡輔助下用吻合器吻合兩端腸管，安裝引流裝置，結(jié)束手術(shù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、肛門排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、拔除引流管時間、住院時間；記錄清掃淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性率；統(tǒng)計有無切口感染、尿路感染、吻合口漏、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組各項手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、肛門排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、拔除引流管時間、住院時間均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組患者各項手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較（± s）

肛門排氣時間/d觀察組 35 142.67±21.35 85.24±11.28 6.27±1.32 3.34±0.52對照組 35 173.39±31.07 134.63±35.14 15.72±1.26 4.71±0.70 t 5.7696.3584.9013.195 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別 例數(shù)手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL切口長度/cm

表1（續(xù)）

2.2 兩組腫瘤根治指標(biāo)比較

觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者腫瘤根治指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組切口感染、尿路感染、吻合口漏、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

高齡直腸癌患者早期癥狀不明顯，且老年人內(nèi)臟反應(yīng)較為遲鈍，體征反應(yīng)差異較大，長期合并其他慢性病，導(dǎo)致早期診治率較低。以往手術(shù)是80 歲以上高齡患者的禁忌，這是由于高齡患者心肺儲備功能較差，多合并基礎(chǔ)慢性病，營養(yǎng)狀態(tài)不佳，對手術(shù)的耐受差，且直腸癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險明顯升高，部分患者在可術(shù)中出現(xiàn)缺氧癥狀，不僅增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且也增加了患者病死率[6]。

近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，高齡患者在做好充分的術(shù)前評估、基礎(chǔ)病情控制、營養(yǎng)支持等相關(guān)處理后，手術(shù)風(fēng)險明顯下降，能夠開展直腸癌根治手術(shù)。但常規(guī)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，臥床時間長，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率高，胃腸功能恢復(fù)慢，無法滿足高齡患者對手術(shù)療效的需求[7]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效已獲臨床肯定，但在80 歲以上高齡患者中開展較少。臨床研究顯示，對≥75 歲高齡患者施行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)有良好耐受性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，胃腸功能恢復(fù)較好，遠(yuǎn)期療效滿意[8]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢明顯：第一，其手術(shù)視野清晰，利于術(shù)者判斷盆筋膜及臟壁層之間結(jié)締組織間隙，手術(shù)操作更為便利。第二，腹腔鏡可放大術(shù)野，利于觀察隱蔽及狹窄部位組織結(jié)構(gòu)，有效識別及保護(hù)盆腔神經(jīng)[9]。第三，腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中利用超聲刀止血，可明顯減少出血量，確保術(shù)野清晰，提高手術(shù)操作的精確性。第四，腹腔鏡下照明清晰，對各解剖結(jié)構(gòu)可清晰顯示，利于分析血管、神經(jīng)等解剖關(guān)系，減少對正常組織的影響，還可減少對腫瘤的擠壓。因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，在有效根治腫瘤的同時減少手術(shù)創(chuàng)傷，提升耐受性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，更適宜高齡患者使用。

本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、肛門排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、拔除引流管時間、住院時間均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組切口感染、尿路感染、吻合口漏、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。充分證明80 歲以上高齡患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有良好的療效及安全性，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)勢更為明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低，能提升患者的康復(fù)效果。

綜上所述，80 歲以上高齡患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全性與近期療效均較好，腫瘤切除徹底，術(shù)后恢復(fù)快，值得應(yīng)用。