曹力文

(綿陽市中心醫(yī)院檢驗科，四川 綿陽 621000)

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systermic lupus erythematosus，SLE)累及腎臟后引發(fā)的常見腎臟損傷，是導致SLE患者殘疾，甚至死亡的主要因素[1]。根據(jù)LN的病理特點，臨床將LN分為六種類型，其中Ⅴ型LN又被稱為膜性LN，該類型LN鏡下可見腎小球毛細血管壁彌散性增厚，患者可出現(xiàn)進行性腎功能下降，預后普遍較差[2]。LN疾病活動性與患者預后密切相關(guān)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動度評分表(SLEDAI)作為臨床評估疾病活動性的常用手段，評估時具有較強的主觀性[3]。因此，尋找可預測LN疾病活動性的實驗室指標，在改善患者預后方面具有積極作用。血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)與腎臟炎性反應(yīng)有關(guān)；補體組分1q(C1q)參與了機體免疫調(diào)節(jié)，在SLE及LN的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[4]，但有關(guān)Lp-PLA2、補體C1q對膜性LN患者疾病活動性的量化評估研究報道較少。本研究擬探討Lp-PLA2、補體C1q在膜性LN患者中的表達水平，并分析二者與疾病活動性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月綿陽市中心醫(yī)院檢驗科收治的67例Ⅴ型LN患者為對象，納入標準：(1)臨床檢查符合Ⅴ型LN的診斷標準[5]，即排除乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、腫瘤及藥物等繼發(fā)性膜性病因，且均經(jīng)腎活檢病理確診。(2)性別不限，年齡≥18歲；(3)患者均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他類型腎臟疾病患者；(2)合并腫瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病和血液系統(tǒng)疾病患者；(3)存在心腦血管疾病患者。另選取53例同期體檢的健康志愿者為對照組，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 收集患者的性別、年齡、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血小板/淋巴細胞比值(PLR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和腎小球濾過率(GFR)等一般臨床資料。其中，c-aGFR以適合中國人的腎臟病飲食改良(MDRD)方程進行計算，GFR=175×Cr-1.234×年齡-0.179×0.79(女性)。

1.2.2 血清Lp-PLA2、補體C1q水平檢測 取受試者空腹靜脈血5 mL，3 500 rpm離心10 min后分離血清，低溫保藏待測。采用全自動生化分析儀(LST008型，日本日立有限公司)應(yīng)用免疫透色比濁法檢測血清Lp-PLA2、補體C1q水平。試劑盒均購于上海北加試劑公司，嚴格按照相關(guān)檢測步驟進行。

1.2.3 疾病活動性評估 采用LN活動性指數(shù)(activity index，AI)和慢性指數(shù)(chronicity index，CI)評分系統(tǒng)、SLEDAI評分表對LN患者的疾病活動性進行評估。其中，AI采用Austin半定量評分，包括白細胞浸潤、腎小球毛細血管內(nèi)增生、核碎裂/纖維素性壞死、“白金耳”現(xiàn)象或透明血栓、細胞性新月體和間質(zhì)炎細胞浸潤等病變，每種病變采用4級評分法(0、1、2、3、4分)進行評分，總分為24分，分值越高表明患者病例活動性越強[6]；CI評分包括纖維性新月、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎小球硬化等病變，每種病變采用4級評分法(0、1、2、3、4分)進行評分，總分為12分，表明患者慢性化病變程度越高[7]；SLEDAI評分量表包括九個器官系統(tǒng)的21項臨床指標，分值分別8分(8項)、4分(6項)、2分(4項)和1分(3項)，其中，≤9分為輕度活動，10～13分為中度活動，>13分為重度活動[8]。根據(jù)SLEDAI評分將患者分為輕度活動組(n=41)和中重度活動組(n=26)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 各組一般臨床資料比較

三組的NLR、PLR、hs-CRP比較，對照組<輕度活動組<中重度活動組(P<0.05)；三組的GFR水平比較，對照組>輕度活動組>中重度活動組(P<0.05)；三組的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般臨床資料比較

2.2 各組血清Lp-PLA2、補體C1q水平比較

三組的血清Lp-PLA2水平比較，對照組<輕度活動組<中重度活動組(P<0.05)；補體C1q水平比較，對照組>輕度活動組>中重度活動組(P<0.05)。見表2。

表2 各組血清Lp-PLA2、補體C1q水平比較

2.3 不同疾病活動程度LN患者疾病活動性評分比較

輕度活動組患者的AI、SLEDAI評分小于中重度活動組(P<0.05)，兩組患者的CI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同疾病活動程度LN患者疾病活動性評分比較

2.4 Lp-PLA2、補體C1q和疾病活動性評分的相關(guān)性

Lp-PLA2與SLEDAI評分呈正相關(guān)(r=0.726，P<0.05)，補體C1q與SLEDAI評分呈負相關(guān)(r=-0.637，P<0.05)；Lp-PLA2、補體C1q與AI無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 Lp-PLA2、補體C1q和疾病活動性評分的相關(guān)性分析

2.5 Lp-PLA2、補體C1q預測膜性LN患者疾病活動性的價值分析

進一步繪制Lp-PLA2、補體C1q的ROC曲線，分析二者及其聯(lián)合檢測對膜性LN患者疾病活動性的預測價值。見圖1。Lp-PLA2、補體C1q的AUC值分別為0.729、0.753，對LN患者疾病活動性的預測均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Lp-PLA2、補體C1q的敏感度分別為74.29%、80.00%，特異度分別為80.00%、56.67%，二者聯(lián)合檢測的敏感度和特異度分別為82.53%、68.42%，AUC值為0.839，高于Lp-PLA2、補體C1q單個指標檢測(Z=2.215、2.186，P=0.027、0.034)。見表5。

表5 Lp-PLA2、補體C1q預測膜性LN患者疾病活動性的價值分析

3 討論

膜性LN在臨床中較為少見，對于該類型LN的治療，臨床尚無最佳方案推薦。一項有關(guān)膜性LN患者的遠期生存情況研究[9]發(fā)現(xiàn)，10%～30%的患者會進展為終末期腎病，經(jīng)激素和/或免疫抑制劑治療后，10年生存率只有47%。對LN疾病活動性的管理是影響醫(yī)師診療決策、改善患者預后的關(guān)鍵，尋找理想的生物標志物對于LN疾病活動性的預測非常重要的。Lp-PLA2是一種由巨噬細胞、T淋巴細胞等炎性細胞產(chǎn)生的磷脂酶，具有促進氧化磷脂水解的作用，其水平變化可反映機體的炎性損傷程度；補體C1q是補體系統(tǒng)經(jīng)典途徑的重要組成部分，可啟動補體活化途徑，是預測腎臟病變、診斷SLE的良好指標[10]。目前認為，補體系統(tǒng)異常是LN發(fā)病的機制之一，而機體炎癥反應(yīng)會加重腎臟損傷[11]，因此檢測血清Lp-PLA2、補體C1q水平及其變化對于預測LN疾病活動性具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組、輕度活動組、中重度活動組的NLR、PLR、hs-CRP和GFR水平存在明顯差異，患者疾病活動性越高，NLR、PLR和hs-CRP水平越高，GFR水平越低。NLR、PLR是評估機體炎性反應(yīng)的敏感指標，與炎癥性疾病、免疫系統(tǒng)疾病的病情嚴重程度及患者預后相關(guān)[12]，膜性LN在發(fā)病過程中，多克隆B細胞被激活，產(chǎn)生大量免疫球蛋白和炎性因子，加重腎組織炎性反應(yīng)，造成腎功能損傷，使GFR水平下降；而過度的炎性反應(yīng)會使外周血中性粒細胞、血小板水平升高，淋巴細胞比例下降，從而使NLR、PLR升高[13]。此外，中性粒細胞水平的升高會反過來影響hs-CRP等炎性因子的表達水平，故本研究中輕度活動組和中重度活動組患者的血清hs-CRP、TNF-α水平明顯高于對照組。

Lp-PLA2與溶血卵磷脂、氧化型游離脂肪酸等的形成關(guān)系密切，參與了機體炎癥反應(yīng)，在動脈粥樣硬化、腎臟受累和凝血異常方面發(fā)揮重要作用[14]。一項有關(guān)Lp-PLA2與SLE的相關(guān)性研究[15]發(fā)現(xiàn)，活動期SLE患者存在血清Lp-PLA2水平升高的現(xiàn)象，當患者并發(fā)腎臟受累時，其水平進一步升高。本研究顯示，中重度活動組和輕度活動組的血清Lp-PLA2水平明顯高于對照組，中重度活動組的血清Lp-PLA2水平明顯高于輕度活動組，且Lp-PLA2與SLEDAI評分呈正相關(guān)，表明Lp-PLA2可用于評估膜性LN患者疾病活動性。補體C1q在LN的發(fā)生發(fā)展過程中具有“雙刃劍”的作用，與腎臟損傷程度密切相關(guān)。一方面，補體C1q可通過影響樹突狀細胞的分化、成熟，促進凋亡細胞的清除；另一方面，補體C1q可激活補體經(jīng)典途徑，在加速病原體的清除的同時，增加抗C1q抗體的合成，引發(fā)免疫復合物沉淀，加重腎組織損傷。張亞梅等[16]發(fā)現(xiàn)活動期患者的補體C1qs水平明顯低于非活動組與對照組，補體C1q出現(xiàn)功能障礙或數(shù)量減少時，無法正常清除凋亡細胞，可加重組織損傷。本研究中，三組的補體C1q水平比較，對照組>輕度活動組>中重度活動組，且與SLEDAI評分呈負相關(guān)，進一步表明補體C1qs水平可在一定程度上反映膜性LN患者的疾病活動性患者，即補體C1qs水平越低，疾病活動性越高。另外，本研究還顯示，Lp-PLA2、補體C1q的AUC值分別為0.729、0.753，二者聯(lián)合檢測的AUC值為0.839，明顯高于Lp-PLA2、補體C1q單個指標檢測，提示Lp-PLA2、補體C1q在預測膜性LN患者疾病活動性方面具有良好的診斷價值，可作為評估疾病活動性的敏感指標。

綜上所述，血清Lp-PLA2、補體C1q水平與膜性LN的疾病活動性存在一定的相關(guān)性，可作為預測膜性LN疾病活動性的重要血清學指標之一。