晁漪瀾，吳丹

(首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院，1.病案統(tǒng)計科；2.消化內科，北京 100073)

十二指腸潰瘍是臨床常見的消化性潰瘍性疾病，穿孔是十二指腸潰瘍最為嚴重的并發(fā)癥之一。當十二指腸潰瘍穿孔后，胃內容物流入腹腔內易引發(fā)彌漫性腹膜炎，以持續(xù)性、擴散性劇烈疼痛、惡心嘔吐等為主要癥狀，病情嚴重時可引發(fā)休克，對患者的生命安全產(chǎn)生極大威脅[1-3]。因此，探究十二指腸潰瘍合并穿孔的相關危險因素，對早期診斷并控制病情進展、盡早手術治療及改善預后具有重要臨床意義。本研究回顧性分析十二指腸潰瘍患者的臨床資料，擬探討十二指腸潰瘍合并穿孔的相關獨立危險因素對診斷效能的影響，為該病的防控及診治提供輔助檢查方面的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2020年10月首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院收治的290例十二指腸潰瘍患者的臨床資料。其中，男性169例，女性121例；年齡32～77歲，平均(47.15±8.06)歲。根據(jù)有無發(fā)生穿孔，將全部將患者分為穿孔組(n=41)和未穿孔組(n=249)。納入標準：全部患者經(jīng)臨床癥狀、體征，胃腸鏡、X線鋇餐及有關病理學檢查確診為十二指腸潰瘍，并符合十二指腸潰瘍診斷標準[4]：(1)中上腹痛及反酸等癥狀，疼痛多為鈍痛或灼燒痛，伴食欲減退及飽脹；(2)常于空腹時出現(xiàn)；(3)可并發(fā)出血、梗阻、穿孔等癥狀。合并穿孔者符合十二指腸潰瘍穿孔的診斷標準[5]：(1)以突然出現(xiàn)上腹劇痛為主要臨床表現(xiàn)，呈刀割樣的疼痛；(2)十二指腸的內容物會刺激腸道，導致腹部的肌肉呈板狀腹，還伴有壓痛及反跳痛；(3)腹部立位片顯示膈下存在游離氣體，或CT顯示腹腔內存在氣體。穿孔患者均為十二指腸潰瘍所致。排除標準：臨床資料不全；合并惡性腫瘤者；外傷或其他因素造成的十二指腸潰瘍穿孔；其他位置消化性潰瘍或穿孔者；其他消化系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

(1)回顧性分析患者的一般臨床資料：性別、年齡、身體質量指數(shù)(BMI)、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙飲酒史、病程、幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染、既往出血史；臨床診斷與治療情況：潰瘍直徑、潰瘍數(shù)量、潰瘍位置、服用免疫抑制劑及非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS)、反流性食管炎；血清學指標：降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、胃泌素(gastrin，Gas)、胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogen Ⅰ，PGⅠ)和胃蛋白酶原Ⅱ(pepsinogen Ⅱ，PGⅡ)等，上述生化指標均為全部患者入院首次體檢。(2)通過單因素及多因素Logistic回歸分析十二指腸潰瘍合并穿孔的獨立危險因素。(3)受試者工作特征曲線(ROC)分析獨立危險因素對十二指腸潰瘍合并穿孔的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 十二指腸潰瘍合并穿孔及未穿孔組的單因素分析

290例十二指腸潰瘍患者中，合并穿孔者41例，穿孔發(fā)生率為14.14%。單因素分析結果顯示，十二指腸潰瘍患者并發(fā)穿孔與飲酒史、病程、Hp感染、潰瘍直徑、潰瘍位置、服用免疫抑制劑、NSAIDS、血清PCT、CRP、WBC、ESR、Gas水平存在相關性(P<0.05)，而與年齡、性別、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙史、既往出血史、潰瘍數(shù)量、反流性食管炎、血清PGⅠ及PGⅡ水平無相關性(P>0.05)。見表1。

表1 十二指腸潰瘍患者合并穿孔的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，Hp感染(OR=6.961)、潰瘍直徑較大(OR=5.950)、潰瘍位于十二指腸前壁(OR=5.202)、服用NSAIDS(OR=5.019)、血清PCT水平(OR=1.331)及血清Gas水平(OR=1.030)升高為十二指腸潰瘍患者合并穿孔的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。(賦值：未合并穿孔=0，合并穿孔=1；無飲酒史=0，有飲酒史=1；病程<3個月=0，病程≥3個月=1；Hp感染陰性=0，Hp感染陽性=1；潰瘍直徑< 20 mm=0，潰瘍直徑≥20 mm=1；潰瘍位于十二指腸后壁=0，潰瘍位于十二指腸前壁=1；未服用免疫抑制劑=0，服用免疫抑制劑=1；未服用NSAIDs=0，服用NSAIDs=1)。

表2 十二指腸潰瘍合并穿孔危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC分析

將單因素方差分析結果有意義的因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中，最終確定十二指腸潰瘍合并穿孔的回歸方程式為Logistic(P)=-16.752+1.940 Hp感染+1.783潰瘍直徑+1.649潰瘍位置+1.613服用NSAIDs+0.286 PCT+0.029 Gas?；诖耍L制該回歸方程及上述獨立危險因素的診斷十二指腸潰瘍合并穿孔的ROC曲線，其中聯(lián)合檢查(Logistic回歸模型)診斷的AUC(0.808)、靈敏度(0.829)、特異度(0.807)、約登指數(shù)(0.636)均高于各因素單獨診斷(P<0.001)。見表3及圖1。

表3 獨立危險因素及聯(lián)合檢測對十二指腸潰瘍合并穿孔的診斷效能

3 討論

十二指腸潰瘍是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，早期以周期性腹痛、反酸為主要臨床癥狀，隨著病情進展，潰瘍由黏膜層逐漸深入至肌層，最終致漿膜層穿破造成穿孔。十二指腸潰瘍一旦合并穿孔，可迅速引發(fā)腹膜炎，甚至休克，嚴重危及患者的生命安全[6]。十二指腸潰瘍患者并發(fā)穿孔率較高，甚至術后再發(fā)率可達到10.5%[7]。本研究顯示，290例十二指腸潰瘍患者中合并穿孔者41例，發(fā)生率為14.14%，十二指腸潰瘍患者合并穿孔風險也較高。因此，進一步分析及識別十二指腸潰瘍合并穿孔的危險因素，對患者病情的診治及預后具有重要意義。李志旺等[8]研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、職業(yè)、BMI、文化程度及應用NSAIDS藥物為急性胃十二指腸潰瘍合并穿孔的獨立危險因素，臨床上應警惕上述危險因素以預防穿孔的發(fā)生。Saafan等[7]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、潰瘍穿孔評分、入院時休克、血紅蛋白及白蛋白水平下降均與十二指腸潰瘍患者術后穿孔發(fā)生率相關。目前國內外關于十二指腸潰瘍合并穿孔危險因素方面的研究尚不多見。因此，本研究從十二指腸潰瘍患者的一般臨床資料、臨床診斷和治療情況，以及血清學指標三個方面來探究十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔的相關危險因素，為臨床早期診斷提供一定的參考依據(jù)。

本研究單因素分析結果顯示：(1)一般臨床資料中飲酒史、病程及Hp感染與十二指腸潰瘍患者并發(fā)穿孔具有相關性，提示長期飲酒、久病不愈及存在Hp感染的十二指腸潰瘍患者并發(fā)穿孔的風險較高；(2)臨床診斷和治療情況中患者潰瘍直徑、潰瘍位置、服用免疫抑制劑及NSAIDS與其合并穿孔具有相關性，提示患者潰瘍范圍越大、潰瘍發(fā)生在十二指腸前壁、長期服用免疫抑制劑及NSAIDS可增加患者合并穿孔的風險；(3)常見血清學指標中PCT、CRP、WBC、ESR、Gas異常升高與患者合并穿孔有關，提示上述血清學變化對十二指腸潰瘍合并穿孔的發(fā)生具有警示作用。十二指腸潰瘍合并穿孔的患者多數(shù)存在一定的炎癥反應及胃腸道功能紊亂，PCT、CRP、WBC及ESR是臨床用于評估患者炎癥狀態(tài)的常見實驗室指標，可有效反映患者病原體感染情況[9-11]，相關研究[12]顯示，約90%的十二指腸潰瘍與Hp感染有關，本研究亦發(fā)現(xiàn)Hp感染者合并穿孔的風險較高。Gas是典型的胃腸道激素，主要由胃及十二指腸G細胞分泌，胃泌素生成增多會促進胃酸的分泌，加重胃十二指腸黏膜損傷，強化局部炎癥反應，對胃十二指腸疾病具有一定的診斷價值[13-15]。

進一步多因素Logistic回歸分析顯示，Hp感染、潰瘍直徑較大、潰瘍位于十二指腸前壁、服用NSAIDS、血清PCT水平及血清Gas水平升高為十二指腸潰瘍患者并發(fā)穿孔的獨立危險因素。分析其原因及應對策略可能如下。(1)已有研究[16]證實Hp感染與十二指腸潰瘍風險增加有關，Hp感染產(chǎn)生的毒素可破壞患者腸黏膜細胞及腸道屏障功能，導致局部腸道黏膜發(fā)生糜爛，且糜爛部位存在大量炎細胞浸潤，加重十二指腸組織損傷，促進穿孔的發(fā)生，臨床上可盡早應用質子泵抑制劑、阿莫西林、克拉霉素等藥物及時控制Hp感染[17-19]。(2)潰瘍直徑越大，腸道黏膜的受損程度則越嚴重，因此引發(fā)穿孔的風險越高。(3)潰瘍位于十二指腸前壁易發(fā)生穿孔，可能是因為：①十二指腸球部前壁直通腹膜腔，且受呼吸運動及膈肌上下活動的影響，如發(fā)生潰瘍，周圍不易粘連。②十二指腸球部前壁相比于后壁，前壁周圍無其他臟器，若發(fā)生潰瘍，不易得到周圍組織的粘連和保護，穿孔風險較大。③十二指腸球部前壁的管壁較薄，且血液循環(huán)主要依靠胰十二指腸動脈分支及胃十二指腸動脈的分支供應，相對來說，血液循環(huán)并不豐富，所以此部位的潰瘍易造成穿孔。(4)NSAIDS可通過抑制環(huán)氧合酶-1(cyclooxygenase-1，COX-1)活性而減少前列腺素的生成，降低前列腺素對胃腸道黏膜的保護作用，引發(fā)腸道組織糜爛、潰瘍、出血及穿孔，因此臨床上應嚴格掌握服用NSAIDS的適應癥及禁忌癥，或建議某些非甾體抗炎藥物使用者采取十二指腸保護措施[20]。(5)PCT是臨床上評估患者炎癥狀態(tài)的常用血清學指標，PCT水平的升高可有效反映十二指腸潰瘍的炎癥反應程度，當PCT急劇升高時，表明十二指腸炎癥細胞浸潤較為嚴重，腸道組織糜爛、潰瘍進一步加重，進而明顯增加穿孔風險。(6)血清Gas水平的升高可促進胃酸分泌，而胃酸的增加可對十二指腸產(chǎn)生強烈的刺激作用，進而促進腸道黏膜損傷及穿孔的發(fā)生。鑒于此，本研究進一步分析了上述獨立危險因素及聯(lián)合檢測對十二指腸潰瘍合并穿孔的診斷效能。ROC分析結果顯示，聯(lián)合檢查(Logistic回歸模型)診斷的AUC、靈敏度、特異度及約登指數(shù)均高于各因素單獨診斷，說明上述獨立危險因素的聯(lián)合檢測對十二指腸潰瘍合并穿孔具有較好的診斷效能，對該病的臨床診斷及預防具有一定的參考價值。

綜上所述，十二指腸潰瘍患者合并穿孔風險較高，Hp感染、潰瘍直徑較大、潰瘍位于十二指腸前壁、服用NSAIDS、血清PCT、Gas水平升高為十二指腸潰瘍合并穿孔的獨立危險因素，且上述獨立危險因素的聯(lián)合檢測更有助于十二指腸潰瘍合并穿孔的診斷。