楊慧亮，李穎，巴曉彤

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院急診內(nèi)科，北京 102600)

重癥急性心衰是臨床常見內(nèi)科危重癥之一，由心臟結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苄约膊∷碌男氖夜δ車?yán)重?fù)p害的一組病理綜合征。該病發(fā)展迅速、病情急驟，具有較高病死率[1]。由于心室充盈與射血能力受損嚴(yán)重，心排出量大幅度降低，組織器官能量代謝異常，因此急性左心衰患者常因低氧血癥所致的急性肺水腫而引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重危及生命安全[2]。相關(guān)報(bào)道[3]指出，針對(duì)急性左心衰患者予以單純藥物治療難以發(fā)揮理想療效，適當(dāng)、適時(shí)予以呼吸支持可控制左心衰伴肺水腫所致的呼吸衰竭，并改善心功能。傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣治療過(guò)程痛苦且費(fèi)用昂貴，患者大多依從性較低；而無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)通過(guò)結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與呼吸的獨(dú)特模式，迅速控制患者呼吸衰竭窘迫及代謝異常，改善低氧血癥及心功能[4]。另外，相比非早期患者，早期行NIPPV能夠有效縮短治療時(shí)間，降低插管率及死亡率。NIPPV通氧模式以持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)與雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP)為主。既往研究[5-6]指出，理論上BiPAP相較于CPAP具有更明顯的呼吸肌輔助優(yōu)勢(shì)，能夠更迅速改善呼吸困難，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)卻鮮有關(guān)于BiPAP與CPAP在急性左心衰中應(yīng)用比較的報(bào)道，關(guān)于二者孰優(yōu)孰劣，尚存在爭(zhēng)議。本研究回顧性篩選急性重癥心衰合并II型呼吸衰竭患者150例，依據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)吸氧療法及療效進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)患者治療前后心功能及呼吸衰竭改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年1月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院收治的急性重癥心衰合并II型呼吸衰竭患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)左心衰患者，符合2005年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)關(guān)于急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)左心衰患者，肺小動(dòng)脈楔壓≥12 mmHg；(3)右心衰患者，中心靜脈壓≥15 cmH2O；(4)符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)通過(guò)心臟超聲檢查，左室射血分?jǐn)?shù)小于40%；(6)血氧分壓(PaO2)<60 mmHg；(7)血氧飽和度(SaO2)<90%；(8)Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)；(9)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>75歲；(2)妊娠期或哺乳期；(3)惡性腫瘤患者；(4)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；(5)免疫功能障礙患者；(6)長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素使用患者；(7)消化道出血；心律失常；(8)血壓未得到有效控制患者。

符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的150例患者依據(jù)治療過(guò)程中通氣方式不同分為有創(chuàng)通氣組、CPAP組和BiPAP組，每組各50例。有創(chuàng)通氣組中，男性31例，女性19例；年齡61～89歲，平均(80.15±6.78)歲；基礎(chǔ)疾病：合并COPD 7例，合并支氣管擴(kuò)張5例，合并糖尿病21例，合并高血壓25例。CPAP組中，男性28例，女性22例；年齡62～90歲，平均(81.23±7.11)歲；基礎(chǔ)疾?。汉喜OPD 5例，合并支氣管擴(kuò)張6例，合并糖尿病23例，合并高血壓26例。BiPAP組中，男性30例，女性20例；年齡59～88歲，平均(80.09±7.65)歲；基礎(chǔ)疾?。汉喜OPD 6例，合并支氣管擴(kuò)張5例，合并糖尿病22例，合并高血壓26例。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均予以止咳、平喘、祛痰、抗感染、利尿、強(qiáng)心、維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)對(duì)癥支持治療。常規(guī)處理后即刻進(jìn)行通氣治療。有創(chuàng)通氣組患者給予氣管插管機(jī)械通氣治療，采用間歇正壓通氣治療，氧濃度根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)。有創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)障礙加重；經(jīng)血?dú)夥治觯琾H<7.2或吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)>50%，PaO2<60 mmHg或PaCO2>50 mmHg且呈明顯升高。CPAP組患者采用PAP呼吸機(jī)治療：選取德國(guó)德爾格公司Savina呼吸機(jī)，選擇CPAP給氧模式，氧濃度需根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)，初始PEEP選取8～12 cmH2O，根據(jù)患者情況逐步增加2 cmH2O，不超過(guò)14 cmH2O，呼吸頻率為15～20次/min。BiPAP組患者采用Savina呼吸機(jī)，選擇BiPAP給氧模式，氧濃度需根據(jù)患者情況確定，PSV設(shè)置為12 cmH2O，初始PEEP選取10～14 cmH2O，根據(jù)患者病情緩慢增高，不超過(guò)15 cmH2O，呼吸頻率為15～20次/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心衰改善情況 (1)治療前及治療后1 h，采用心電圖或心電監(jiān)護(hù)比較3組患者心率(HR)。(2)心功能：治療前及治療后6 h，采用超聲心動(dòng)圖檢查3組患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、心輸出量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。

1.3.2 呼吸衰竭改善情況 (1)治療前及治療后1 h，比較3組呼吸頻率(respiratory rate，RR)、SaO2及血?dú)夥治?PaO2和PaCO2)。(2)統(tǒng)計(jì)比較3組通氣時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)住院時(shí)間、氣管插管率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組心率、呼吸、血氧、血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療前，3組心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1 h后，3組HR、RR、SaO2、PaO2、PaCO2與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且CPAP組、BiPAP組HR、RR、PaCO2均低于有創(chuàng)通氣組(P<0.05)，SaO2、PaO2均高于有創(chuàng)通氣組(P<0.05)；BiPAP組HR、RR、PaCO2均低于CPAP組(P<0.05)，SaO2、PaO2均高于CPAP組(P<0.05)。見表1。

表1 3組心率、呼吸、血氧、血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 3組心功能指標(biāo)比較

治療前，3組LVEF、SV、CO、CI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6 h后，3組LVEF、SV、CO、CI均較治療前顯著變化(P<0.05)，且CPAP組、BiPAP組LVEF、SV、CO、CI均高于有創(chuàng)通氣組(P<0.05)，CPAP組與BiPAP組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組心功能指標(biāo)比較

2.3 3組癥狀改善相關(guān)指標(biāo)比較

CPAP組、BiPAP組通氣時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于有創(chuàng)通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CPAP組、BiPAP組氣管插管率、死亡率與有創(chuàng)通氣組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組癥狀改善相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

急性左心衰發(fā)病急促，可迅速引發(fā)呼吸衰竭，甚者導(dǎo)致死亡，常見誘因包括高血壓、肺炎、過(guò)度輸液等。目前研究多認(rèn)為急性左心衰的主要發(fā)病機(jī)制為心臟負(fù)荷過(guò)高，導(dǎo)致左心房壓力陡增，損傷肺部，形成肺水腫；血氧交換功能因肺水腫而異常，血氧飽和度下降，氧供應(yīng)不足，二氧化碳潴留，導(dǎo)致高碳酸血癥或低氧血癥；同時(shí)，二氧化碳潴留還會(huì)加重機(jī)體內(nèi)部微循環(huán)障礙，損傷心肌[8]。因此，臨床針對(duì)急性左心衰合并呼吸衰竭的主要治療著力點(diǎn)在于通氣支持以改善患者乏氧狀態(tài)。既往臨床多采用有創(chuàng)機(jī)械通氣或保守治療手段，但有創(chuàng)性操作可能會(huì)導(dǎo)致患者心臟呼吸驟停，且易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后具有不良影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步彌補(bǔ)了有創(chuàng)機(jī)械通氣的諸多不足。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組專家[9]共識(shí)指出：NIPPV可作為心源性肺水腫的一線搶救方案，且推薦意見為A級(jí)。NIPPV設(shè)備操作難度較低，損傷小，可重復(fù)利用，感染率低，且患者對(duì)于該方法具有更高依從性，因此可直接作用于清醒患者。

NIPPV常用通氣模式為CPAP和BiPAP，國(guó)外相關(guān)研究[10-12]表明，兩種模式治療急性左心衰伴肺水腫均安全有效，可迅速糾正呼吸困難及低氧血癥狀態(tài)。本研究針對(duì)重癥心衰患者急診早期應(yīng)用CPAP和BiPAP模式治療，并與常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行對(duì)照，治療過(guò)程中，所有患者均耐受良好，吸氧流量相同情況下，3組臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。但通過(guò)分析心率、呼吸頻率、血氧飽和度及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)相較于有創(chuàng)通氣組，CPAP組和BiPAP組HR、RR、SaO2、PaO2、PaCO2等指標(biāo)改善更加顯著，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)正壓通氣可有效改善急性左心衰患者呼吸衰竭，糾正低氧血癥，Stobbe[13]指出NIPPV可通過(guò)如下作用機(jī)制糾正呼吸窘迫：(1)肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)壓力由于正壓通氣而升高，組織滲出減少，塌陷肺泡得以擴(kuò)張，肺水腫緩解；(2)正壓通氣可減少回心血流量，同時(shí)增加胸膜腔內(nèi)壓，降低心室前后負(fù)荷；(3)通氣支持狀態(tài)下，患者心肌耗氧量降低，呼吸肌負(fù)荷緩解，呼吸功能明顯改善。

Park等[14]提出，在改善缺氧及減少呼吸肌消耗方面，BiPAP優(yōu)于CPAP，認(rèn)為原因是在吸氣過(guò)程中，BiPAP在CPAP的基礎(chǔ)上增加了吸氣壓力支持，有效減少呼吸肌消耗做功，緩解呼吸肌疲勞，改善通氣狀態(tài)，即BiPAP不僅可維持正壓通氣效果，還可模擬生理呼吸狀態(tài)，提高患者舒適度。本研究中，治療1 h后，BiPAP組HR、RR、PaCO2均低于CPAP組(P<0.05)，SaO2、PaO2均高于CPAP組(P<0.05)，提示相較于CPAP模式，BiPAP可降低急性左心衰伴呼吸衰竭患者心率及呼吸頻率，改善血氧和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。相關(guān)研究[15]表明，心率或呼吸頻率較高的患者更易出現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣不耐受性。而BiPAP相較于CPAP能夠更好地解決自主呼吸與控制通氣不協(xié)調(diào)的問題，降低心率及呼吸頻率，從而提高患者耐受性。BiPAP通過(guò)呼氣末正壓和壓力支持，降低吸氣的跨肺壓力，有效降低呼吸肌消耗，緩解呼吸窘迫，增加潮氣量，改善通氣血流比值；同時(shí)，BiPAP可根據(jù)目標(biāo)潮氣量及患者需求調(diào)節(jié)壓力，相較于CPAP可避免心輸出量的過(guò)度降低，具有更好的肺循環(huán)改善作用。因此，BiPAP具有更好的改善呼吸困難作用，明顯緩解患者痛苦，但CPAP的臨床實(shí)踐性更強(qiáng)，成本相對(duì)更低，因此具體選取何種通氣模式，應(yīng)由臨床醫(yī)師結(jié)合實(shí)際情況綜合考慮。

雖然BiPAP具有更優(yōu)異的改善通氣功能作用，但Somauroo等[16]表明，相較于BiPAP，CPAP具有更明顯的改善心指數(shù)作用。本研究中，治療后6 h，CPAP組、BiPAP組LVEF、SV、CO、CI均高于有創(chuàng)通氣組(P<0.05)，CPAP組與BiPAP組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CO、CI反映心臟收縮功能，急性心衰患者采用NIPPV支持時(shí)，低水平PEEP可擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力，利于肺泡內(nèi)CO2排出，而適當(dāng)?shù)腎PAP及壓力，可減少呼吸肌做功，降低氧消耗。因此，NIPPV能夠減輕心衰患者吸氣負(fù)荷，提高PaO2，降低PaCO2，改善繼發(fā)于缺氧或二氧化碳潴留所致心肌損傷。但本研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明不同NIPPV通氣模式對(duì)上述參數(shù)影響無(wú)明顯差異，BiPAP與CPAP通氣支持時(shí)患者LVEF、SV、CO、CI均顯著上升，說(shuō)明其心臟收縮功能明顯增強(qiáng)。

本研究通過(guò)分析療效預(yù)后結(jié)果表明，CPAP組、BiPAP組通氣時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于有創(chuàng)通氣組(P<0.05)，且CPAP組、BiPAP組氣管插管率、死亡率低于有創(chuàng)通氣組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究納入樣本量較少、缺乏高碳血癥數(shù)據(jù)探討、未對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置進(jìn)行分析等，因此還有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善研究結(jié)論。

綜上所述，重癥心衰合并II型呼吸衰竭患者急診早期應(yīng)用BiPAP與CPAP均能有效改善缺氧狀態(tài)及心肺功能，降低插管率及死亡率，且BiPAP較CPAP更能糾正呼吸衰竭，緩解臨床癥狀，但CPAP模式操作簡(jiǎn)單、方便，更利于基層醫(yī)院推廣。