蘆北極，馬超，霍維玲，韓猛

(徐州中心醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

腰椎退行性疾病是老年人群中常見(jiàn)的疾病[1]，患者可出現(xiàn)不同程度的腰背部的疼痛或功能障礙，給老年人的生活帶來(lái)極大的干擾，降低生活質(zhì)量[2-3]。手術(shù)治療是腰椎退行性變的主要治療方法，關(guān)節(jié)突減壓融合是最常見(jiàn)的手術(shù)方式之一[4-5]，通過(guò)手術(shù)可有效改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并降低病變椎體的不穩(wěn)定性。近年來(lái)，隨著脊柱外科非融合技術(shù)的不斷發(fā)展，Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床，可在穩(wěn)定病變節(jié)段的同時(shí)保留一定的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)，避免鄰近節(jié)段退行性改變(adjacent segment degeneration，ASD)，對(duì)腰椎退變性疾病患者有積極的治療作用[6-8]。但將兩者聯(lián)合運(yùn)用于老年腰椎退行性疾病的研究報(bào)道較少，因此本研究擬從疼痛、腰椎功能等方面評(píng)估兩者結(jié)合治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月于徐州中心醫(yī)院行手術(shù)治療的137例老年患者腰椎退行性疾病為研究對(duì)象。其中，男性78例，女性59例；年齡65～79歲，平均(70.02±5.60)歲；腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS) 99例，腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)19例，腰椎滑脫癥(lumbar spondylolisthesis，LS)19例；手術(shù)節(jié)段：L4～599例，L5S127例，L3～411例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲，性別不限，臨床癥狀為腰痛、下肢單側(cè)放射痛，經(jīng)影像學(xué)檢查確診的LSS、LDH或輕度LS患者；(2)經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效；(3)單節(jié)段病變；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(2)合并脊髓損傷；(3)合并其他慢性疼痛疾?。?4)合并惡性腫瘤；(5)腰椎手術(shù)史、感染是患者；(6)嚴(yán)重精神類疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、疾病名稱、手術(shù)節(jié)段等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者取俯臥位，行全身麻醉，待麻醉顯效后行氣管插管。觀察組患者行Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓融合治療，術(shù)前采骨科C型臂X光機(jī)(迪納UC臂型)透視并確定患者病變部位，并以記號(hào)筆于腰皮表面標(biāo)記椎間隙與椎體椎弓根處。常規(guī)消毒鋪巾，使手術(shù)視野充分暴露后，按照病變椎間隙位置，在體表沿著椎間隙進(jìn)行連線，沿此連線長(zhǎng)度約為2 cm 的縱行切口，鈍性分離間隙后使得椎板間隙暴露，放置擴(kuò)張導(dǎo)管。術(shù)者確認(rèn)導(dǎo)管位置后，放置Dynesys 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(美國(guó)，Johnson & Johnson)，選擇自由臂固定通道，將冷光源連接。鈦合金椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)選取關(guān)節(jié)突的外緣和橫突中線連線的交點(diǎn)，可略微向外移置入鈦合金椎弓根螺釘，螺釘?shù)轿缓蟛捎肅型臂X光機(jī)透視確認(rèn)位置，采用咬骨鉗對(duì)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎板進(jìn)行咬除，神經(jīng)剝離子分離硬脊膜外間隙并對(duì)增生的黃韌帶進(jìn)行咬除，使得椎間孔暴露，對(duì)椎體后緣骨贅與突出的椎間盤進(jìn)行切除，擴(kuò)大中央椎管與神經(jīng)根管的管徑。待減壓完成后，截取適當(dāng)長(zhǎng)度的聚碳酸酯聚氨酯(polycarbonate polyurethane，PCU)管，將(polyethylene terephthalate，PET)繩索套入PCU 管以及上下椎弓根螺釘尾處，將繩索收緊后進(jìn)行鎖定。對(duì)采用氯化鈉溶液對(duì)傷口進(jìn)行沖洗后常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口。對(duì)照組患者僅采取經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓融合術(shù)治療。兩組患者術(shù)后均給與糾正電解質(zhì)、抗感染治療，并于術(shù)后48 h內(nèi)將引流管拔除。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月測(cè)定下列指標(biāo)：(1)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue pain score，VAS)：評(píng)估患者腰部、腿部疼痛程度，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。(2)手術(shù)及周圍節(jié)段椎間隙高度：采用X 線片測(cè)定腰椎側(cè)位椎間隙前緣、中間以及后緣高度，計(jì)算三者平均值作為該節(jié)段椎間隙高度；椎體活動(dòng)度：采用X線片測(cè)定相鄰椎體間椎間活動(dòng)度，對(duì)于手術(shù)節(jié)段為L(zhǎng)5S1患者，不測(cè)定下節(jié)段椎間隙高度及椎體活動(dòng)度。(3)腰部Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)包括疼痛程度、自理能力、提物、行走等共計(jì)10個(gè)方面，每個(gè)方面分?jǐn)?shù)范圍0～5分，記分方式為實(shí)際得分/50分×100%，分?jǐn)?shù)越高，表示腰部功能障礙程度越重。(4)日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰痛評(píng)分：包括主觀癥狀(0～9分)、臨床體征(0～6分)、日?；顒?dòng)受限度(0～14分)及膀胱功能(-6～0分)4部分，分?jǐn)?shù)范圍0～29分，得分越高表示腰部功能障礙程度越輕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后腰部、腿部VAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組腰痛、腿痛VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組腰痛、腿痛VAS評(píng)分均低于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月低于術(shù)后1個(gè)月觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腰部、腿部VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者手術(shù)前后手術(shù)節(jié)段椎間隙高度、椎體活動(dòng)度比較

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組手術(shù)節(jié)段、手術(shù)上節(jié)段、手術(shù)下階段椎間隙高度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，手術(shù)節(jié)段椎體活動(dòng)度較術(shù)前降低，但術(shù)后3個(gè)月高于術(shù)后1個(gè)月，且觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)上節(jié)段、下節(jié)段椎體活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3-表5。

表3 兩組患者手術(shù)前后手術(shù)節(jié)段椎間隙高度、椎體活動(dòng)度比較

表4 兩組患者手術(shù)前后手術(shù)上位節(jié)段椎間隙高度、椎體活動(dòng)度比較

表5 兩組患者手術(shù)前后手術(shù)下位節(jié)段椎間隙高度、椎體活動(dòng)度比較

觀察組、對(duì)照組各有12例、15例患者手術(shù)節(jié)段為L(zhǎng)5S1，不測(cè)定手術(shù)下位節(jié)段椎間隙高度。

2.3 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)、JOA評(píng)分比較

術(shù)前，兩組ODI指數(shù)、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組ODI指數(shù)均低于術(shù)前，且術(shù)后3個(gè)月低于術(shù)后1個(gè)月，觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組JOA評(píng)分高于術(shù)前，且術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分高于術(shù)后1個(gè)月，觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)、JOA評(píng)分比較

3 討論

腰椎退行性病變多是因椎間盤結(jié)構(gòu)受損或高度下降，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓和下腰椎穩(wěn)定性減弱而引起的一系列相關(guān)臨床癥狀[9]，年齡越大發(fā)病率越高，長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)或腰椎負(fù)荷加重使腰椎老化速度加快，導(dǎo)致腰肌出現(xiàn)損傷、脊髓受到壓迫，患者可出現(xiàn)腰痛、神經(jīng)功能障礙等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10]。目前，腰椎融合手術(shù)被廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病中，是較為經(jīng)典的手術(shù)方式，行融合手術(shù)后能解除受壓神經(jīng)及硬膜的異常壓力，提高病變腰椎的穩(wěn)定性[11-12]。而Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)作為腰椎非融合的典型代表，其符合FDA批準(zhǔn)上市的標(biāo)準(zhǔn)，可有效改善腰椎節(jié)段間的應(yīng)力傳導(dǎo)，達(dá)到緩解癥狀的目的，同時(shí)還能預(yù)防鄰近椎間盤、小關(guān)節(jié)退變的發(fā)生，在手術(shù)期間不必行全椎板的切除，僅配合進(jìn)行單側(cè)椎板擴(kuò)大開(kāi)窗減壓即可，對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小[13]。

腰椎退行性病變可以引起嚴(yán)重的腰腿疼痛，隨著癥狀的加重而導(dǎo)致的神經(jīng)受損會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，患者肢體感覺(jué)會(huì)減弱或感覺(jué)肢體麻木等，對(duì)老年人的日常生活產(chǎn)生不利影響，腰椎退行性患者終末期有效治療措施是手術(shù)，然而由于多方面因素影響術(shù)后仍有20～30%的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，影響術(shù)后患者功能的恢復(fù)及日常生活能力[14]。本研究中，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后兩組腰痛、腿痛VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組；術(shù)后兩組JOA評(píng)分高于術(shù)前，觀察組高于對(duì)照組，與王利元等[15]結(jié)果相似。分析其原因可能與經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓融合術(shù)術(shù)后解除了椎管內(nèi)的壓力、橫突及關(guān)節(jié)突處血供減少等有關(guān)。觀察組患者疼痛減輕效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，可能是因?yàn)镈ynesys系統(tǒng)手術(shù)時(shí)間較短，出血量較少，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，同時(shí)病變椎間隙的壓力緩解，腰腿痛的復(fù)發(fā)率降低，對(duì)鄰近椎間隙的影響小，且最大限度地保留了手術(shù)節(jié)段冠狀面及矢狀面ROM，可減少對(duì)腰椎的ROM的影響，患者術(shù)前及術(shù)后的疼痛得到有效緩解，有利于患者腰椎功能的恢復(fù)[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后手術(shù)節(jié)段、手術(shù)上節(jié)段、手術(shù)下階段椎間隙高度差異無(wú)明顯變化，與劉嘯等[17]研究結(jié)果相似。術(shù)后，兩組患者手術(shù)節(jié)段椎體活動(dòng)度較術(shù)前先降低后升高，觀察組高于對(duì)照組，可能與 Dynesys系統(tǒng)可穩(wěn)定脊柱，矯正過(guò)度活動(dòng)，保留手術(shù)節(jié)段的部分運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)[18]。術(shù)后兩組ODI指數(shù)低于術(shù)前，觀察組低于對(duì)照組，提示手術(shù)有利于改善患者的腰椎功能。分析其作用機(jī)制可能為：Dynesys系統(tǒng)由鈦合金椎弓根螺釘、PET繩索和PCU柱形彈性管組成，其中PET繩索在穿過(guò)PCU彈性管后與椎弓根螺釘相連。PET繩索與椎弓根螺釘之間的連接所產(chǎn)生的張力可以限制腰椎發(fā)生過(guò)度前屈，PCU彈性管又可抵消由于繩索牽拉所產(chǎn)生的部分張力，從而限制腰椎發(fā)生過(guò)度后伸，因此Dynesys系統(tǒng)能夠控制手術(shù)節(jié)段的屈伸活動(dòng)度，同時(shí)由于系統(tǒng)本身具有有限范圍內(nèi)的變化彈性和術(shù)中保留切除椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的操作，手術(shù)節(jié)段的生理活動(dòng)功能也得到了部分保留[19]。Wang等[20]對(duì)行Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定和后路椎體間融合術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行的超過(guò)30個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn) Dynesys 明顯保留手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)鄰近節(jié)段的活動(dòng)范圍無(wú)顯著變化，腰腿 VAS評(píng)分與ODI指數(shù)更優(yōu)，提示Dynesys 系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥安全有效，可獲得滿意的近期療效，與本研究結(jié)果相似。但是，本研究?jī)H探討不同術(shù)式對(duì)老年腰椎退行性疾病患者短期療效的影響，還需進(jìn)一步對(duì)其中期、長(zhǎng)期療效進(jìn)行觀察。

綜上所述，Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓融合治療老年腰椎退行性疾病有利于緩解疼痛，改善腰椎功能，近期療效較滿意，值得在臨床中推廣應(yīng)用。