張宏旭，劉海旺，王助新，胡大為，劉建平，劉漢成，馬立輝

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，1.乳腺外科；2.病理科，河北 承德 067000)

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且近年來受飲食習慣、工作壓力、外界環(huán)境變化等因素的影響，其發(fā)病率逐年攀升，且患者發(fā)病年齡日趨年輕化[1-2]。手術(shù)是治療早期乳腺癌的最有效方式，傳統(tǒng)改良根治術(shù)雖然可通過對乳腺腫瘤進行切除達到控制病情的效果，但由于創(chuàng)傷較大、術(shù)后美觀度低，對患者的心理造成較大負面影響，不易被年輕女性患者所接受[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進步及女性患者對美觀度、生活質(zhì)量要求的日益提升，保乳手術(shù)應(yīng)運而生。已有大量研究[5-7]證實，相較于傳統(tǒng)改良根治術(shù)，保乳手術(shù)有利于提升美容效果及生活質(zhì)量。然而，在進行保乳手術(shù)時，如果沒有對腫瘤累及的邊緣進行完全切除，則可能增加局部復發(fā)的風險，需要進行再次治療，如放射治療甚至再次切除等[8]。因此，外科醫(yī)生在進行保乳手術(shù)時的兩大主要目標是通過盡可能減少健康乳腺組織的切除量以實現(xiàn)最佳陰性邊緣寬度的同時保留美容效果。染色劑標記技術(shù)是指通過在肉眼或超聲等影像學方式的引導下進行染色劑注射，從而對病灶部位進行標記，現(xiàn)已在精準乳腺外科中逐漸應(yīng)用[9]。為此，本研究以擬探討超聲引導下染色劑標記切緣保乳手術(shù)的應(yīng)用效果并分析其對乳腺癌患者上肢淋巴水腫及上肢功能的影響，以期為保乳手術(shù)患者手術(shù)切緣確定提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年5月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的88例早期乳腺癌患者為研究對象。所有患者中，年齡24～75歲，平均(52.92±8.04)歲；腫瘤部位左側(cè)37例，右側(cè)51例；腫瘤最大直徑>2 cm者33例，≤2 cm者55例；浸潤性導管癌70例，導管內(nèi)癌10例，浸潤性小葉癌6例，黏液癌2例；腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(tumor node metastasis，TNM)分期Ⅰ期患者54例，Ⅱa期患者34例。納入標準：(1)符合乳腺癌診斷標準，單一病灶；(2)TNM分期Ⅰ期或 Ⅱa 期；(3)符合保乳手術(shù)條件、術(shù)后經(jīng)規(guī)范治療、接受術(shù)后隨訪；(4)患者本人有保乳意愿；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)哺乳期、妊娠期女性；(3)術(shù)前行持續(xù)免疫抑制劑治療；(4)嚴重精神類疾病、溝通障礙患者；(5)嚴重心肺功能不全等導致手術(shù)不耐受者。根據(jù)是否行超聲引導下染色劑標記將88例患者分為對照組(n=44)與觀察組(n=44)，對照組患者行常規(guī)保乳手術(shù)，觀察組患者行超聲引導下染色劑亞甲藍標記切緣保乳手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方案 觀察組患者行超聲引導下染色劑標記切緣保乳手術(shù)：患者術(shù)前行綜合影像定位確定病灶大小、位置等，并結(jié)合臨床檢查，確定其符合保乳手術(shù)條件；行常規(guī)消毒、鋪巾、氣管插管、全身麻醉；于術(shù)前2 h采內(nèi)用彩色多普勒超聲(philips EPIQ 5G荷蘭)進行定位，定位于綜合影像所定位的病灶邊界外1 cm處，采用4～6點法在腺體表面每個定位點處注射0.25%的亞甲藍注射液(濟川藥業(yè)集團有限公司)；于腫瘤正上方做梭形切口后，將腫瘤體表投影范圍內(nèi)的皮膚盡可能的切除，皮下沿切口垂直切入直至腺體表面，并逐漸游離向遠離腫瘤中心方向，當腺體表面全部亞甲藍定位點后，沿定位點垂直入直至乳腺后間隙。對于術(shù)前綜合影像檢查提示不累及胸大肌筋膜的患者，無需對胸大肌筋膜進行切除，以保障自然屏障完整性；對于術(shù)前綜合影像檢查提示或手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的累及胸大肌筋膜的患者，需切除胸大肌筋膜。對照組患者行常規(guī)保乳手術(shù)：術(shù)前檢查與手術(shù)切口設(shè)計與觀察組相同，術(shù)中對距離腫瘤1 cm 內(nèi)的胸大肌筋膜以及正常乳腺組織進行切除。采用墨汁染色對兩組患者切除后的標本切緣進行標記后送檢。

1.2.2 觀察指標 (1)基線資料：年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、病理類型以及TNM分期等。(2)手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切緣陽性率、住院時間。(3)術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月患側(cè)上肢功能[10]：優(yōu)，相較于健側(cè)上肢，上舉功能相差不足5 cm，旋轉(zhuǎn)、外展分別為360°、180°；良，相較于健側(cè)上肢，上舉功能相差5～8 cm，旋轉(zhuǎn)角度為300°～360°，外展角度為150°～180° ；差，未達上述標準。上肢功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/患者總數(shù)×100%。(4)術(shù)后3個月上肢淋巴水腫[11]：輕度水腫，患側(cè)上肢最粗處與健側(cè)相比不足3 cm，且多局限于上臂近端；中度水腫，患側(cè)上肢最粗處與健側(cè)相比粗3～5 cm，且發(fā)生于手臂及前臂；重度水腫，患側(cè)上肢最粗處與健側(cè)相比粗>5 cm，且發(fā)生于整個上肢。水腫發(fā)生率=(輕度水腫+中度水腫+重度水腫)/患者總數(shù)×100%。(5)術(shù)后3個月美容效果[12]：優(yōu)，患側(cè)與健側(cè)乳房外形無明顯差異、對稱性良好、且乳頭水平差距低于2 cm；良，患側(cè)與健側(cè)乳房外形略有差異、對稱性較好、且乳頭水平差距2～3 cm；差，未達上述標準。美容效果優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、病理類型及TNM分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

觀察組患者手術(shù)時間和住院時間短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

2.3 兩組患者手術(shù)精準性評價

觀察組患者最大切緣≤2 cm患者占比高于對照組，切緣陽性率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對兩組切緣陽性患者進行二次擴切。觀察組患者二次擴切后切緣均為陰性，對照組二次擴切后仍有4例患者切緣陽性，改行乳腺全切術(shù)。見表3。

表3 兩組患者最大切緣、切緣陽性率、二次擴切后切緣陽性情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)前后患側(cè)上肢功能比較

術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月，兩組患側(cè)上肢功能狀況及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1周，兩組患者患側(cè)上肢功能狀況及優(yōu)良率低于術(shù)前，并于術(shù)后3個月提升，但略低于術(shù)前水平，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后患側(cè)上肢功能比較 [n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生情況比較

術(shù)后對照組輕度、中度、重度水腫患者分別為8例、3例、1例，觀察組分別為10例、2例、2例，兩組患者術(shù)后水腫程度及水腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.6 兩組患者術(shù)后美容效果比較

術(shù)后對照組美容效果優(yōu)、良、差的患者分別為17例、20例、7例，觀察組分別為28例、13例、3例，觀察組患者術(shù)后美容效果及優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后美容效果比較[n(%)]

3 討論

保乳手術(shù)作為治療早期乳腺癌的重要術(shù)式，不但需要將病灶完整切除，降低術(shù)后進局部復發(fā)風險，還需要保持乳腺的美觀程度，將對患者心理及生存質(zhì)量的不良影響降至最低[13]。保乳手術(shù)后切緣陽性患者局部復發(fā)率明顯高于切緣陰性患者、生存率低于切緣陰性患者[14]，因此如何確定切緣、明確病灶的切除范圍的尤為重要。亞甲藍作為生物染色劑，現(xiàn)已在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中廣泛應(yīng)用[15]，但在保乳手術(shù)切緣定位方面相關(guān)報道較少。為此，本研究為明確手術(shù)切緣，采用超聲引導下染色劑亞甲藍標記技術(shù)，發(fā)現(xiàn)明顯縮短了患者的手術(shù)時間及住院時間，降低了術(shù)中出血量，分析其機制如下：對照組采取的傳統(tǒng)保乳手術(shù)需要在術(shù)中對腫瘤體表投影范圍內(nèi)的區(qū)域進行切除，而觀察組于術(shù)前2 h內(nèi)采用超聲定位并以亞甲藍標記，省略了手術(shù)過程中的定位過程，縮短了手術(shù)時間、術(shù)中出血量隨之降低，有利于術(shù)后恢復，住院時間隨之縮短。

此外，本研究中觀察組患者最大切緣≤2 cm患者占比高于對照組，切緣陽性率及二次擴切后切緣陽性率均低于對照組。分析其作用機制可能如下：傳統(tǒng)的保乳手術(shù)切除過程中容易受到患者體位、乳房活動度等因素的影響，加之切緣的選擇與外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗有關(guān)，不同醫(yī)師間切緣距腫瘤組織距離存在差異，精準性易受影響，而超聲引導下染色劑亞甲藍標記則避免了上述問題，使得切緣定位更準確、最大切緣較小、切緣陽性率較低。任輝等[16]以120例乳腺癌患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲引導下亞甲藍邊界定位技術(shù)的應(yīng)用，降低了患者切緣陽性率，精準性較高，與本文研究結(jié)果一致。術(shù)后上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后患者發(fā)生率較高的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制多由于保乳手術(shù)中采用的腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等對患者腋窩淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞、導致液體回流障礙；此外，上肢淋巴水腫以及手術(shù)瘢痕痙攣與纖維化還可能導致關(guān)節(jié)粘連、瘢痕組織下疏松結(jié)締組織形成，影響患者上肢功能[17]。本研究中，術(shù)后3個月，兩組患者患側(cè)上肢功能狀況均較術(shù)后1周明顯改善，接近但略低于術(shù)前水平，且兩組患者上肢功能優(yōu)良率及術(shù)后水腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示超聲引導下染色劑亞甲藍標記切緣保乳手術(shù)并未對患者上肢功能恢復情況造成影響，且不增加術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生風險，具有一定可行性。

保乳手術(shù)的應(yīng)用，不僅僅是為了滿足女性患者對自身第二性征的保留意愿還要盡可能的保持其乳房完整性，因此在進行病灶切除過程中選擇皮膚切口時應(yīng)注意應(yīng)符合美學要求[18-19]。本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后3個月美容效果及優(yōu)良率均優(yōu)于對照組，分析其作用機制可能如下：切緣距腫瘤的距離在很大程度上影響了乳房外觀形態(tài)，切緣寬度過大可能導致局部凹陷、乳房變形等，而超聲引導下亞甲藍標記法可于術(shù)前定位切緣并標記，使得切緣處于同一水平位置，避免乳頭、乳暈移位等情況的發(fā)生，更好的保證了乳房外形的對稱性及完整性。朱瞻琳等[20]提出，亞甲藍手術(shù)腔染色法的應(yīng)用有利于提升乳腺癌保乳手術(shù)患者的乳房美觀度，與本研究結(jié)果一致。本研究存在不足之處，所選病例均為單一病灶乳腺癌患者，針對超聲引導下染色劑亞甲藍標記技術(shù)在多病灶患者中的應(yīng)用效果，仍需進一步研究。

綜上所述，超聲引導下染色劑亞甲藍標記切緣保乳手術(shù)有利于降低早期乳腺癌患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間及縮短住院時間、提升美容效果，且患者術(shù)后上肢功能恢復情況與傳統(tǒng)保乳手術(shù)相當、不增加術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生風險，值得在臨床中推廣應(yīng)用。