何健，甄小偉

(合肥市濱湖醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230000)

脛腓骨在人體骨骼結(jié)構(gòu)中的位置決定其發(fā)揮支撐身體的重要作用，且兩骨骼位置較為接近，通常并發(fā)骨折，為臨床常見骨折形式。相關(guān)調(diào)查[1-3]顯示，脛腓骨骨折約占全身骨折的1/3。近年來，隨著生物力學(xué)研究的不斷深入，骨干骨折從堅強(qiáng)內(nèi)固定模式逐漸向生物內(nèi)固定模式過渡，即不再強(qiáng)調(diào)骨折堅強(qiáng)固定及骨片間加壓，而是力求間接復(fù)位，恢復(fù)骨干軸線、長度及旋轉(zhuǎn)對位，從而提供相對穩(wěn)定的固定模式，核心在于保護(hù)骨折端局部血供，為骨折愈合提供良好生物學(xué)環(huán)境[4-5]。因此，脛腓骨骨折手術(shù)已由以往過分重視骨折復(fù)位轉(zhuǎn)變?yōu)樵絹碓街匾曑浗M織的保護(hù)，其中經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)技術(shù)、髓內(nèi)釘固定從各種內(nèi)固定技術(shù)中脫穎而出，而今此類技術(shù)已相當(dāng)成熟[6-7]。本研究通過對比MIPO技術(shù)與髓內(nèi)釘固定對脛腓骨骨折患者美國特種醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分、疼痛介質(zhì)及血清I型膠原氨基端延長肽(procollagen type 1 n-terminal propeptide，PINP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平的影響，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年1月合肥市濱湖醫(yī)院70例脛腓骨骨折患者作為研究對象，根據(jù)治療方式分為A組和B組，每組各35例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，兩組年齡、性別、受傷至手術(shù)時間、骨折部位、AO骨折分型、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中脛腓骨骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)年齡≥16歲，且均為新鮮閉合骨折；(3)患者或其家屬知情同意本研究，并自愿簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；(2)伴有心腦血管疾病者；(3)合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者；(4)納入研究前接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究觀察指標(biāo)者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 (1)A組行髓內(nèi)釘固定：全身麻醉或連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，上止血帶；于髕骨、脛骨關(guān)節(jié)中間作一長5 cm切口，逐層分離皮下肌肉組織、髕骨韌帶，暴露骨折部位；根據(jù)患者骨折類型及程度選擇合適交鎖髓內(nèi)釘，并于打入器輔助下固定近端骨折，近端髓腔中打入髓內(nèi)釘；常規(guī)復(fù)位骨折部位，復(fù)位完成后固定遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘；C型臂機(jī)了解骨折復(fù)位情況及髓內(nèi)釘是否合適；使用瞄準(zhǔn)器于骨折遠(yuǎn)端固定兩枚鎖定釘，主釘頭部連接打出器回敲髓內(nèi)釘，保證與骨折端緊密連接；動力與靜息交鎖是由骨折具體類型確定，選擇合適固定方式于骨折近端再次置入鎖定螺釘兩枚，再次以C型臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位情況。(2)B組行MIPO技術(shù)：全身麻醉或連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，上止血帶；選取鎖定加壓鋼板(長度為骨折線長度的3倍或以上)，骨折兩端各作一小切口直至骨膜外，小切口稍寬于鎖定加壓鋼板，并于兩切口間打通骨膜表面軟組織隧道，C型臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行手法復(fù)位，若骨折復(fù)位困難，作一長2 cm左右小切口于骨折處，以細(xì)骨剝及點鉗協(xié)助復(fù)位，C型臂機(jī)透視可見對位線良好后，置入鎖定加壓鋼板，套筒擰入兩端，C型臂機(jī)下觀察骨折復(fù)位及鋼板放置情況；復(fù)位良好后，采用點鉗臨時固定，于靠近骨折端皮膚表面作長約1 cm螺釘切口，擰入套筒，1枚拉力螺釘固定，C型臂機(jī)透視確保骨折對合情況，定位鉆孔部位，并據(jù)此各取長約1 cm切口，間斷置入鎖定螺釘(避免連續(xù)使用3枚及以上鎖定螺釘)。兩組術(shù)后均予常規(guī)以抗感染藥物治療。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測 A組和B組均于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取不同時間點5 mL肘靜脈血，3 000 rpm離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、P物質(zhì)(substance P，SP)、MMP-9水平；電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測PINP水平，試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間；(2)疼痛介質(zhì)：術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d血清PGE2、SP水平；(3)術(shù)前、術(shù)后1周、6周、12周血清PINP、MMP-9水平；(4)膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月采用HSS評分進(jìn)行評估，內(nèi)容包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形等內(nèi)容，由醫(yī)院人員詢問、觀察患者恢復(fù)情況進(jìn)行評價，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越良好[9]；(5)優(yōu)良率：隨訪6個月，根據(jù)Johner-Wruhs 評價法中相關(guān)規(guī)定評價治療效果[10]，優(yōu)為骨愈合良好，關(guān)節(jié)活動靈動，可正?；顒?，未見成角畸形，且無明顯痛感；良為骨折愈合良好，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常的75%，可正常行走，成角畸形不足5°，患者無痛感；可為骨折愈合良好，關(guān)節(jié)活動能力可達(dá)正常50%，輕微跛行，成角畸形為5°～20°，存在輕微痛感，但無感染發(fā)生；差為骨折延遲愈合或不愈合，關(guān)節(jié)活動度不足正常的50%，行走明顯跛態(tài)且痛感明顯，成角畸形>20°，有痛感且出現(xiàn)感染。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%；(6)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、畸形愈合、延遲愈合等；

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)中出血量多于B組，骨折愈合時間短于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較

兩組術(shù)前、術(shù)后3 d血清PGE2、SP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，A組血清PGE2、SP水平高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較

2.3 兩組患者血清PINP、MMP-9水平比較

兩組患者術(shù)前血清PINP、MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、6、12周，A組血清PINP水平高于B組，MMP-9水平低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清PINP、MMP-9水平對比

2.4 兩組患者手術(shù)前后漆關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)前HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月、6個月，A組患者HSS評分高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后漆關(guān)節(jié)功能比較分)

2.5 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較

A組患者手術(shù)優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較[n(%)]

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)的骨折治療原則是基于骨骼解剖結(jié)構(gòu)重建及堅強(qiáng)內(nèi)固定以確保骨折斷端絕對穩(wěn)定，最終達(dá)到骨折一期愈合，但需較為廣泛的剝離軟組織及骨膜，進(jìn)一步破壞骨折局部本已損傷的血液供應(yīng)，甚至喪失血供，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[11-13]。近年來，隨著臨床對骨折治療觀念的轉(zhuǎn)變，脛腓骨骨折治療已不再局限于實現(xiàn)骨折端牢固的內(nèi)固定，而是盡量不破壞骨折端血運，以促進(jìn)骨折愈合。因此，選擇合適的內(nèi)固定手術(shù)對脛腓骨骨折患者尤為關(guān)鍵。

MIPO技術(shù)與髓內(nèi)釘固定均遵循生物學(xué)固定原則，前者優(yōu)勢在于：(1)創(chuàng)面小，恢復(fù)快；(2)手術(shù)視野清晰，不易出現(xiàn)血管神經(jīng)并發(fā)癥，安全性高[14]。后者優(yōu)勢則為：(1)髓內(nèi)釘無需塑形，插入后機(jī)體力線即可得到有效恢復(fù)；(2)骨折部位距離髓內(nèi)釘較遠(yuǎn)，骨與軟組織之間無異物刺激，有助于關(guān)節(jié)活動及軟組織滑動恢復(fù)[15]，且相較于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，二者無需大量暴露骨折斷端，減少了骨折部位軟組織損傷，極大程度保護(hù)了骨折斷端及其周圍血供，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量多于B組(P<0.05)，提示髓內(nèi)釘固定手術(shù)術(shù)中出血量相對較多，可能與髓內(nèi)釘固定手術(shù)擴(kuò)髓過程中，對皮質(zhì)內(nèi)側(cè)血運破壞較大有關(guān)。此外，A組骨折愈合時間短于B組(P<0.05)，術(shù)后6、12周HSS評分高于B組(P<0.05)，隨訪6個月手術(shù)優(yōu)良率高于B組(P<0.05)，提示髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨骨折患者，可有效促進(jìn)骨折愈合，改善患者關(guān)節(jié)功能，手術(shù)效果較為顯著。原因在于髓內(nèi)釘屬非堅定內(nèi)固定，使得患者獲得良好對線、對位同時，又可于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，使得骨折斷端存在微小活動，骨折端不斷產(chǎn)生軸向應(yīng)力刺激，為骨折愈合提供最佳生物力學(xué)環(huán)境，有助于骨折早期愈合[16]；而MIPO技術(shù)術(shù)中C臂機(jī)多次使用，致使術(shù)者接受大量輻射，且該術(shù)式相較于直視下更易引起骨折斷端對位及對線不佳。

本研究中，術(shù)后1 d，兩組血清PGE2、SP水平明顯升高，且A組高于B組(P<0.05)PGE2、SP為典型疼痛介質(zhì)，可作用于外周傷害性感受器，引起末梢痛覺過敏。PGE2是由環(huán)氧合酶2催化花生四烯酸產(chǎn)生的疼痛介質(zhì)，其高表達(dá)可致使機(jī)體痛覺閾值下降，加重患者主觀疼痛感受[17]。SP是一種由脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞胞體合成的速激肽，可通過軸流轉(zhuǎn)運到痛覺神經(jīng)末梢，遭到損傷后由感覺神經(jīng)末梢釋放至周圍組織，改變傷害性感受器周圍化學(xué)環(huán)境，致使其興奮性增加，從而降低疼痛閾值[18]。因此，MIPO技術(shù)治療脛腓骨骨折患者，有助于減輕患者術(shù)后當(dāng)天疼痛程度，原因可能與其手術(shù)用時短、手術(shù)切口小有關(guān)。骨折愈合是一個動態(tài)骨轉(zhuǎn)換過程，研究[19]指出，骨代謝生化指標(biāo)可反映骨折愈合過程中的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)。術(shù)后1、6、12周，A組血清PINP水平高于B組(P<0.05)，MMP-9水平低于B組(P<0.05)。PINP是由I型膠原分子在細(xì)胞外裂解出N端前肽并釋放入血液而產(chǎn)生，其在血清中的含量反映成骨合成骨膠原能力，受飲食及晝夜節(jié)律影響較小，為反映新骨形成的特異性敏感指標(biāo)[20]。MMP-9屬于IV型膠原酶，為破骨細(xì)胞的關(guān)鍵酶，可表示破骨細(xì)胞活性，在破骨細(xì)胞中呈特異性表達(dá)，可降解細(xì)胞外基質(zhì)，在破骨細(xì)胞骨吸收中發(fā)揮重要作用[21]。髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨骨折，可有效調(diào)節(jié)患者血清PINP、MMP-9水平，亦從血清層面進(jìn)一步證實髓內(nèi)釘固定有助于促進(jìn)患者骨折愈合。

綜上所述，MIPO技術(shù)、髓內(nèi)釘固定對脛腓骨骨折患者均可取得一定效果，MIPO技術(shù)術(shù)中出血少，可有效減少疼痛介質(zhì)釋放，而髓內(nèi)釘固定可促進(jìn)骨折愈合，改善患者關(guān)節(jié)功能，效果更為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。