許海燕

(江西省九江市柴桑區(qū)血吸蟲病防治站內(nèi)科, 江西 九江 332100)

0 引言

晚期血吸蟲?。ㄒ韵潞喎Q晚血）是由于反復(fù)感染血吸蟲后未經(jīng)及時(shí)有效治療，經(jīng)過較長時(shí)期病理發(fā)展過程。主要臨床特征有門脈高壓，食管胃底靜脈曲張，脾大，腹水和上消化道出血等[1]。晚血患者大多年齡偏大，文化程度低，且病程長，并發(fā)癥嚴(yán)重，需反復(fù)住院治療，導(dǎo)致生活自我管理能力大幅度下降，生存質(zhì)量降低，患者常常產(chǎn)生焦慮、抑郁甚至厭世、輕生等心理問題，抑郁發(fā)生率高[2,3]，嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后。認(rèn)知行為療法(簡稱CBT) 是一組通過改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[4]。延續(xù)性護(hù)理是指患者在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或健康照護(hù)場(chǎng)所之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)對(duì)患者所發(fā)生的健康問題做出的護(hù)理行為，是將住院期間的護(hù)理服務(wù)進(jìn)一步延伸至社區(qū)或家庭的一種新型護(hù)理模式[5]。國內(nèi)已見CBT 聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于一些慢性病[6,7]，取得良好效果的報(bào)道，但少見有將此方法運(yùn)用于晚血患者的報(bào)道。本研究將CBT 聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理對(duì)晚血合并抑郁患者進(jìn)行干預(yù)，探討其干預(yù)效果和適宜的臨床護(hù)理干預(yù)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2010 年5 月份本站收治的60 例在本站救治的晚期血吸蟲病合并抑郁患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組(每組30 例)。對(duì)照組中，男16例，女14 例，年齡35～78 歲，平均65.50±9.45 歲，病程5～18年，平均（10.97±3.78）年，其中腹水型8 人，巨脾型18 人，結(jié)腸增殖型4 人。觀察組，男15 例，女15 例，年齡36～75 歲，平均66.86±8.57 歲，病程3～17 年，平均（10.42±4.58）年，其中腹水型9 人，巨脾型16 人，結(jié)腸增殖型5 人。兩組的性別、年齡、病程、臨床分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合晚血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②HAMD-17 評(píng)分>7 分③神志清楚，病情穩(wěn)定，交流無障礙；④當(dāng)面簽署患者及家屬知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史；②有嚴(yán)重上消化道出血、肝性腦病、嚴(yán)重腹膜炎等并發(fā)癥；③有惡性腫瘤、其他器官嚴(yán)重衰竭者；④不愿配合者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括晚血疾病的有關(guān)知識(shí)宣教、保肝藥物及支持對(duì)癥治療護(hù)理、完成出院宣教等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施CBT 聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。建立CBT 聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組，選取2 名主管護(hù)師、4 名護(hù)師組成。由研究負(fù)責(zé)人制定詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃，并組織實(shí)施，由醫(yī)療科科長及護(hù)士長定期進(jìn)行培訓(xùn)，監(jiān)督檢查和考核。認(rèn)知行為療法干預(yù)從患者入院后每周2 次，每次30 分鐘，共8 次；延續(xù)性護(hù)理實(shí)施到患者出院后6 個(gè)月。

1.2.1 認(rèn)知行為療法

評(píng)估負(fù)面認(rèn)知 對(duì)新入院的晚血患者，詳細(xì)了解患者病史，用通俗易懂語言向患者介紹住院環(huán)境，疾病發(fā)生的相關(guān)知識(shí)和預(yù)防知識(shí)，編制發(fā)放《晚期血吸蟲病健康教育手冊(cè)》，播放自制短視頻，面對(duì)面進(jìn)行交流，傾聽患者的關(guān)注，了解患者最近面臨的困難，找準(zhǔn)真正的內(nèi)在問題，實(shí)施評(píng)估。

糾正負(fù)面認(rèn)知 采用三欄表格法記錄幫助患者分析負(fù)面思想產(chǎn)生的具體原因和可能導(dǎo)致的不良后果。設(shè)定總體治療目標(biāo)，提供合適的治療、護(hù)理措施，使患者易融入到治療的結(jié)構(gòu)和進(jìn)程中，幫助其轉(zhuǎn)換思維，促進(jìn)正確的疾病認(rèn)知，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

行為干預(yù) ①飲食：晚血患者宜低鹽、低脂低糖、富含維生素、適量蛋白質(zhì)飲食。②藥物：詳細(xì)告知患者藥物服用方法，及藥物的不良反應(yīng)和禁忌證。③運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者個(gè)體情況制定運(yùn)動(dòng)方案，進(jìn)行適宜的體育鍛煉，以步行、打太極拳、跳集體舞等慢運(yùn)動(dòng)為宜，心率增加不宜超過運(yùn)動(dòng)前的50%。④音樂放松療法：鼓勵(lì)患者播放自己喜愛的音樂，并沉浸于美妙的音樂中，釋放壓力，緩解情緒。⑤預(yù)防感染：勤洗手，勤換洗，外出應(yīng)戴口罩，預(yù)防上呼吸道感染感染。

1.2.2 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)

①出院時(shí)全面評(píng)估患者情況,建立患者健康檔案，內(nèi)容有心理、生理、社會(huì)環(huán)境、生活方式及危險(xiǎn)因素的評(píng)估。②患者出院后72 h內(nèi)首次電話隨訪，以后第1 個(gè)月每兩周進(jìn)行1 次，從第2個(gè)月每月進(jìn)行1 次，隨訪至第6個(gè)月為止。電話隨訪目的主要評(píng)估患者的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式及危險(xiǎn)因素的控制情況并給出建議，及時(shí)解答患者的疑問及咨詢。③在患者出院后第1 個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月進(jìn)行家庭訪視，并進(jìn)行疾病知識(shí)宣教。同時(shí)進(jìn)行個(gè)性化實(shí)地評(píng)估生存質(zhì)量，根據(jù)具體情況及時(shí)改善方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用漢密爾頓抑郁量表-17（Hamilton depression Rating scale-17，HAMD-17)[9]評(píng)估患者的抑郁程度；HAMD-17 共17 個(gè)條目，分為7 個(gè)因子：焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、 日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感。大部分項(xiàng)目采用5 級(jí)評(píng)分法。各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：0 無；1 輕度；2 中度；3 重度；4 極重度。少數(shù)項(xiàng)目采用3 級(jí)評(píng)分法，其分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：0 無；l 輕～中度；2 重度。得分<7 分為正常，7～16 分為可能存在抑郁，17～23分為存在抑郁，≥24 分為重度抑郁。該量表得分越高，說明患者抑郁越嚴(yán)重。

采用牛洪艷等修訂后的護(hù)理滿意度量表[10]評(píng)估患者的護(hù)理滿意度。該量表包括4 個(gè)維度和25 個(gè)條目，即護(hù)患溝通(6 個(gè)條目)、病房環(huán)境(2 個(gè)條目)、健康教育(5 個(gè)條目)、護(hù)理技術(shù)(12 個(gè)條目)，總量表Cronbach’S d 系數(shù)為0.984。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意分別計(jì)1 分～5 分。分?jǐn)?shù)越高，表明患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度越高。

所有量表由經(jīng)過培訓(xùn)的小組成員采用訪談法進(jìn)行調(diào)查，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者解釋說明,調(diào)查結(jié)束后，由小組成員記錄評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后抑郁狀況的比較

干預(yù)前兩組抑郁評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，兩組的HAMD 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后抑郁狀況比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后抑郁狀況比較（分，±s）

組別 例數(shù)（人） HAMD 評(píng)分 t 值 P 值干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 30 22.80±2.63 11.70±2.77 15.667 <0.05對(duì)照組 30 23.23±3.28 17.33±2.82 8.896 <0.05 t 值 -0.565 -7.807 P 值 >0.05 <0.05

2.2 兩組干預(yù)后護(hù)理滿意度的比較

干預(yù)后兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較，觀察組患者護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度的評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者護(hù)理滿意度的評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù)（人） 護(hù)患溝通 病房環(huán)境 健康教育 護(hù)理技術(shù)觀察組 30 27.67±1.37 9.53±0.50 23.97±1.03 56.30±2.48對(duì)照組 30 18.43±2.66 7.77±0.82 17.70±1.82 49.43±3.10 t 值 16.889 10.060 16.385 9.467 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

晚血病是血吸蟲感染的嚴(yán)重轉(zhuǎn)歸，由于其病程長，病情反復(fù)發(fā)作，臨床治愈率低，患者易產(chǎn)生負(fù)面情緒，導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。合并抑郁后患者更是感到悲觀失望，從而對(duì)其身體的康復(fù)進(jìn)一步喪失信心。有研究顯示住院晚血患者抑郁率高達(dá)69.4%，抑郁情緒的發(fā)生率與肝功能分級(jí)程度呈正相關(guān)，抑郁情緒可與體內(nèi)的炎癥反應(yīng)相互作用，形成惡性循環(huán)，從而加重患者的肝損傷程度[2,11]。研究提示[2]要特別重視住院次數(shù)多、文化程度低、無脾切除手術(shù)史的晚血患者，應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者心理狀況，開展針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)，以改善患者心理狀況，降低其抑郁情緒的發(fā)生。

CBT 聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是通過醫(yī)護(hù)患共同找出患者存在的核心信念，以“共情”的方式化解患者擔(dān)憂，同時(shí)幫助患者重建健康的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。

本研究顯示CBT 聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，有效緩解晚血患者抑郁情緒，提高患者護(hù)理滿意度。分析原因，首先醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)住院患者實(shí)施認(rèn)知行為療法，從思想層面解決了患者潛在的不良意識(shí)問題，實(shí)施了一系列飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、音樂、預(yù)防感染等護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者改進(jìn)生理、心理和社會(huì)等多方面行為性，指導(dǎo)患者建立正確的行為方式，使患者身、心高度融合產(chǎn)生積極、健康的心態(tài)，形成由正確認(rèn)知到正確行為的良性循環(huán)，促進(jìn)疾病康復(fù)。其次醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，通過電話隨訪，家庭訪視，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，及時(shí)解答患者的疑問，控制了促進(jìn)疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，使患者真正享受到從入院到出院全面、動(dòng)態(tài)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者幸福感，獲得感。

總之，CBT 聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，兩種護(hù)理模式的有機(jī)聯(lián)合，能有效改善患者的心理抑郁狀況，降低疾病復(fù)發(fā)，提高護(hù)理滿意度。本研究因干預(yù)時(shí)間有限，遠(yuǎn)期的影響效果有待于進(jìn)一步探討。