邵林

（杭州天目山醫(yī)院 重癥監(jiān)護病房，浙江 杭州 310000）

0 引言

重癥加強護理病房（ICU）是為重癥患者提供醫(yī)療及最佳護理的場所，ICU 患者的病情嚴重、復(fù)雜，且病情進展快，多數(shù)患者為保障呼吸通暢，需行氣管切開術(shù)，予以機械通氣[1]。但氣管切開會導(dǎo)致患者的呼吸系統(tǒng)防御能力降低，無法對吸入氣體進行濕化、溫化及凈化，導(dǎo)致病原體入侵呼吸系統(tǒng)的風(fēng)險增加，患者容易并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）[2,3]。VAP 會加重ICU 患者的病情，延長患者的機械通氣時間，引發(fā)脫機困難等問題。因此，針對ICU 重癥患者實施科學(xué)合理的護理服務(wù)，可有效挽救患者的生命[4]。預(yù)見性護理是從根源上尋找護理問題，為患者提高預(yù)見性的心理、生理方面的護理服務(wù)。循證理論是收集最新、最優(yōu)的醫(yī)學(xué)證據(jù)為患者做出最佳的醫(yī)療決策[5,6]。鑒于此，本研究探討以循證理論為基礎(chǔ)的預(yù)見性護理對ICU 重癥患者VAP 發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后批準。選擇2020年1 月至2021 年3 月于我院ICU 治療的重癥患者92 例，采用隨時數(shù)字表法分為實驗組（n=46）與對照組（n=46）。納入標準：⑴病情危重，入住ICU 治療；⑵年齡≥18 歲；⑶行氣管切開術(shù)治療，機械通氣時間≥48h；⑷臨床資料完整；⑸患者簽署知情同意書。排除標準：⑴伴頸部結(jié)構(gòu)異?；蛴蓄i部出血傾向者；⑵各項生命體征持續(xù)不穩(wěn)定者；⑶伴凝血功能障礙者；⑷伴血液系統(tǒng)疾病者；⑸伴自身免疫系統(tǒng)缺陷者；⑹伴惡性腫瘤者；⑺伴精神疾病或認知障礙者。實驗組：男24 例，女22 例，年齡18～71（58.41±4.72）歲；原發(fā)病：顱腦損傷28 例，多發(fā)傷11 例，感染性休克4 例，急性呼吸窘迫綜合征2 例，其他1例。對照組：男25 例，女21 例，年齡18～68（58.78±5.26）歲；原發(fā)病：顱腦損傷27 例，多發(fā)傷12 例，感染性休克3 例，急性呼吸窘迫綜合征3 例，其他1 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可行性。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)性護理，包括生命體征監(jiān)測、意識評估、給藥護理、管道護理、營養(yǎng)支持及皮膚護理等。

實驗組患者接受以循證理論為基礎(chǔ)的預(yù)見性護理，具體護理內(nèi)容如下所示。⑴組建團隊：建立預(yù)見性護理小組，由科室護士長擔任組長，選擇1 名主任醫(yī)師、1 名營養(yǎng)師、4 名?？谱o士作為組員，在開展研究前進行專業(yè)培訓(xùn)，參照《循證醫(yī)學(xué)（第3 版）》開展培訓(xùn)，在培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)考核合格方可參與本研究。⑵提出問題：由組員在知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫按照“ICU”“重癥患者”“預(yù)見性護理”檢索文獻，分析以往經(jīng)典案例，采用頭腦風(fēng)暴法分析ICU 重癥患者的危險因素，并從改善ICU 重癥患者預(yù)后的護理目的出發(fā)，提出亟需解決的護理問題。⑶獲取證據(jù)：根據(jù)提出的問題，在數(shù)據(jù)庫中輸入關(guān)鍵詞，檢索解決問題的最新證據(jù)。⑷評價證據(jù)：由小組將收集的信息進行整理，評價各種護理方法的可行性，將可行性不高的護理方法更替。⑸整合預(yù)防性護理措施：根據(jù)檢索的證據(jù)及臨床需求制定護理計劃，內(nèi)容包括體位護理、排痰、心理護理、營養(yǎng)支持、口腔護理、院內(nèi)感染預(yù)防等。⑹評估：在患者出院時對其護理效果進行評估，收集患者的數(shù)據(jù)及相關(guān)資料，組織預(yù)見性護理小組的所有成員進行討論，針對患者護理過程中存在的護理問題，調(diào)整可控的要素，制定新護理流程，在下次護理過程中應(yīng)用。

1.3 觀察指標

⑴應(yīng)用心電監(jiān)護儀檢測兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 周后的血氧飽和度（SpO2），應(yīng)用GE MP3000 型血氣分析儀檢測兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 周后的血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

⑵應(yīng)用急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）評估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 周后的病情嚴重程度，該系統(tǒng)由APS、年齡及 CPS 三部分組成，理論最高值為71 分，評分越高則提示患者的病情越嚴重[7]。

⑶應(yīng)用Beck 口腔評分量表（BOAS）評估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 周后的口腔清潔度，該量表包括嘴唇、牙齦、口腔黏膜、牙齒等內(nèi)容，各條目采用Likert 4 級計分法，分別賦值1～4 分，總分5～20 分，分值越高則提示患者的口腔清潔狀況越差[8]。

⑷記錄并比較兩組患者的體溫恢復(fù)正常、白細胞計數(shù)恢復(fù)正常、機械通氣時間、ICU 入住時間及住院時間。

⑸記錄并比較兩組患者的VAP 發(fā)生率及呼吸機脫幾率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的血氣指標比較

實驗組患者干預(yù)后的SpO2、PaO2顯著低于對照組，PaCO2顯著高于對照組（P<0.05）；見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的血氣指標比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后的血氣指標比較（±s）

注：α 表示組內(nèi)比較，P<0.05；β 表示組間比較，P<0.05。

54.06±4.23 66.14±5.15αβ 54.43±5.72 60.27±6.39α組別 時間 SpO2（%） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）實驗組（n=46）對照組（n=46）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后92.32±7.23 78.16±5.15αβ 92.04±6.21 84.61±4.17α 84.18±6.07 72.43±4.13αβ 84.40±4.29 79.68±5.25α

2.2 兩組患者干預(yù)前后的APACHE Ⅱ評分、BOAS 評分比較

實驗組患者干預(yù)后的APACHE Ⅱ評分、Beck 口腔評分量表（BOAS）評分顯著低于對照組（P<0.05）；見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的APACHE Ⅱ評分、BOAS 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后的APACHE Ⅱ評分、BOAS 評分比較（±s，分）

注：α 表示組內(nèi)比較，P<0.05；β 表示組間比較，P<0.05。

組別 時間 APACHE Ⅱ評分 BOAS 評分實驗組（n=46）對照組（n=46）13.51±2.89 7.14±1.13αβ 13.63±2.78 10.25±1.67α干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后16.27±2.28 10.15±1.08αβ 16.32±2.36 13.74±1.51α

2.3 兩組患者的臨床指標比較

實驗組患者的體溫恢復(fù)正常、白細胞計數(shù)恢復(fù)正常、機械通氣時間、ICU 入住時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）；見表3。

表3 兩組患者的臨床指標比較（±s，d）

表3 兩組患者的臨床指標比較（±s，d）

組別 體溫恢復(fù)正常 白細胞計數(shù)恢復(fù)正常 機械通氣時間 ICU 入住時間 住院時間實驗組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值5.14±1.37 7.03±2.19 4.962 0.000 3.12±1.05 5.47±2.18 6.587 0.000 7.73±2.78 10.25±3.27 3.982 0.000 13.58±2.96 18.97±4.05 7.287 0.000 21.03±3.19 32.14±5.33 12.131 0.000

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組患者的VAP 發(fā)生率顯著低于對照組，呼吸機脫幾率顯著高于對照組（P<0.05）；見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

ICU 患者接受機械通氣后，雖然可有效保障患者的呼吸通暢，但患者需反復(fù)吸痰，這嚴重損傷了患者的呼吸道黏膜，導(dǎo)致大量病原菌浸入、繁殖，從而引發(fā)VAP[9]。目前，臨床上為預(yù)防ICU 患者出現(xiàn)VAP，不斷改進護理措施。以循證理論為基礎(chǔ)的預(yù)見性護理是以ICU 患者護理中存在的問題為基礎(chǔ)，通過知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫檢索最優(yōu)的預(yù)見性護理措施，并與患者的實際需求結(jié)合，選擇適宜的護理措施，為患者制定針對性的護理方案，從而有效預(yù)防患者發(fā)生各種并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后[10]。

本研究結(jié)果表明，實驗組患者干預(yù)后的SpO2、PaO2顯著低于對照組，PaCO2顯著高于對照組（P<0.05）；結(jié)果提示，以循證理論為基礎(chǔ)的預(yù)見性護理干特別重視患者的呼吸道管理，能夠改善機體的供氧狀態(tài)，有效改善患者的血氣指標[11]。從表2 數(shù)據(jù)可知，實驗組患者干預(yù)后的APACHE Ⅱ評分、Beck 口腔評分量表（BOAS）評分顯著低于對照組（P<0.05）；結(jié)果說明，以循證理論為基礎(chǔ)的預(yù)見性護理干預(yù)能夠有效維持患者的口腔清潔，避免口腔滋生細菌，并能夠為患者提高優(yōu)化的護理服務(wù)，滿足患者的生理、心理需求，減輕患者的病情嚴重程度，促進患者的疾病轉(zhuǎn)歸[12]。表3 中，實驗組患者的體溫恢復(fù)正常、白細胞計數(shù)恢復(fù)正常、機械通氣時間、ICU 入住時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）；結(jié)果提示，以循證理論為基礎(chǔ)的預(yù)見性護理干預(yù)能夠促進患者的臨床癥狀減輕，縮短患者的機械通氣時間，有利于患者病情早日康復(fù)出院。表4 中，實驗組患者的VAP 發(fā)生率顯著低于對照組，呼吸機脫幾率顯著高于對照組（P<0.05）；結(jié)果提示，以循證理論為基礎(chǔ)的預(yù)見性護理干預(yù)可有效預(yù)防患者發(fā)生VAP，減輕患者對呼吸機的依賴，提高患者的呼吸機脫幾率。

綜上所述，以循證理論為基礎(chǔ)的預(yù)見性護理干預(yù)可有效改善ICU 重癥患者的血氣指標，改善患者的口腔清潔度，減輕患者的病情，減少患者的呼吸機依賴，有效促進患者的病情轉(zhuǎn)歸，加快患者的康復(fù)速度。