劉萍

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 門診服務(wù)中心，北京 101300）

0 引言

隨著現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展及患者對臨床護(hù)理水平的要求日益增高，臨床護(hù)理質(zhì)量的好壞已成為評價臨床各科室護(hù)理工作的首要內(nèi)容。對護(hù)理的管理施行不同的管理模式，則臨床護(hù)理的質(zhì)量也有大的差異[1-3]。護(hù)士分層管理是近幾年在臨床上得到逐步應(yīng)用的一種護(hù)理管理模式[4]。本研究中擬考察在內(nèi)科病房施行護(hù)士分層管理模式的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月至2017 年6 月在某院內(nèi)科病房納入全體在職護(hù)士共98 名。年齡23～45 歲，平均（33.24±4.79）歲。學(xué)歷：中專20 例，大專33 例，大學(xué)及以上45 例。職稱：初級職稱58 名，中級職稱25 名，高級職稱15 名。

1.2 方法

2017 年6 月前、后，分別開展常規(guī)模式或護(hù)士分層管理模式的護(hù)理工作。

1.2.1 常規(guī)模式的護(hù)理管理

2017 年1 月至6 月在某院內(nèi)科病房納入全體在職護(hù)士共98 名，以常規(guī)模式開展護(hù)理管理工作。采用傳統(tǒng)排班方法，由不同職稱級別的護(hù)士組成合作組，各組按時間順序輪換排班，每個組負(fù)責(zé)其工作時間內(nèi)全部內(nèi)科病房床位上相應(yīng)患者的護(hù)理工作。

1.2.2 護(hù)士分層管理模式

2017 年7 月至2017 年12 月，根據(jù)1985 年衛(wèi)生部頒布的《專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制度（試行）》中對專業(yè)技術(shù)職務(wù)崗位設(shè)置和配備比例的有關(guān)規(guī)定,對如上98 名護(hù)士，以護(hù)士分層管理模式進(jìn)行護(hù)理管理。（1）建立護(hù)士分層管理模式：構(gòu)建護(hù)士長-護(hù)理組長-責(zé)任護(hù)士-助理護(hù)士的層級管理組織架構(gòu)。設(shè)置護(hù)士長1 名（Ⅰ級），護(hù)理組長設(shè)置1 名（Ⅱ級），設(shè)置責(zé)任護(hù)士（Ⅲ級）的數(shù)量按內(nèi)科病房的總病房數(shù)（共94 個房間）及病床數(shù)（共300 張床位），1 名責(zé)任護(hù)士設(shè)置1 名或多名助理護(hù)士（IV 級）。根據(jù)每位護(hù)士的工齡或入科時間、現(xiàn)有職稱、2017 年末綜合素質(zhì)評分及實踐工作能力，合理評聘后確定其職責(zé)崗位及具體護(hù)理工作內(nèi)容。設(shè)置各層級護(hù)士的職責(zé)范圍及其相應(yīng)崗位的工作內(nèi)容。助理護(hù)士：負(fù)責(zé)部分基礎(chǔ)護(hù)理工作和對患者的生活護(hù)理工作。（2）實施：制定護(hù)士分層級管理的護(hù)理管理計劃。要求內(nèi)科病房全體護(hù)士以其護(hù)理小組為單位，遵循其在小組內(nèi)的對應(yīng)職責(zé)崗位，開展每天的護(hù)理工作。該護(hù)理小組內(nèi),可以根據(jù)護(hù)士職稱、護(hù)理實踐能力、個人情況變化等方面的實際情況在組內(nèi)做必要的人員職責(zé)崗位對調(diào)。（3）排班：采用分組連續(xù)性排班法（APN）。由各組護(hù)理組長帶領(lǐng)其組內(nèi)護(hù)士按期輪轉(zhuǎn)，負(fù)責(zé)其固定的病房及其床位上患者的護(hù)理工作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較施行護(hù)士分層管理模式前后的護(hù)理質(zhì)量（分）（基礎(chǔ)護(hù)理，病區(qū)管理），護(hù)士對工作的滿意度（護(hù)士滿意率，%），患者對護(hù)理的滿意度（分）。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）護(hù)理質(zhì)量：參照文獻(xiàn)[5]，由院內(nèi)護(hù)理部對施行護(hù)士分層管理模式護(hù)理前、后的護(hù)理質(zhì)量分別進(jìn)行評分。護(hù)理質(zhì)量評估內(nèi)容分為基礎(chǔ)護(hù)理、病區(qū)管理兩部分，總分100 分。（2）護(hù)士滿意度：采用院內(nèi)自制的《護(hù)理人員對工作滿意度調(diào)查問卷》,由98 名護(hù)士填寫。共20 個條目，總分100 分。結(jié)果分為：非常滿意、比較滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意。（3）患者滿意度：參照文獻(xiàn)[6]，采用《患者滿意度水平調(diào)查問卷》。2017 年1 月、12 月，分別在內(nèi)科病房按入院的順序隨機選擇100 名自愿參加的患者，出院前填寫該調(diào)查問卷?？偡? 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，樣本量小采用校正卡方檢驗。計量資料“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗。等級數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理質(zhì)量

與施行護(hù)士分層級管理前比較，施行后護(hù)理質(zhì)量有明顯提高，比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 施行護(hù)士分層級管理的前、后護(hù)理質(zhì)量的比較（±s，分）

表1 施行護(hù)士分層級管理的前、后護(hù)理質(zhì)量的比較（±s，分）

n 基礎(chǔ)護(hù)理 病區(qū)護(hù)理 總分施行前 98 78.23±3.45 8.49±1.66 83.72±1.32施行后 98 86.56±4.50 10.53±1.87 96.51±1.53 t/P 14.543/0.000 8.076/0.000 62.658/0.000

2.2 護(hù)士滿意度水平

施行護(hù)士分層級管理的前、后，分別發(fā)放問卷各98 份，每名護(hù)士1 份，均100.0%回收。與施行護(hù)士分層級管理前比較，施行后護(hù)士滿意度有明顯提高，比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 施行護(hù)士分層級管理前、后護(hù)士滿意度水平比較[n(%)]

2.3 患者滿意度水平

施行護(hù)士分層級管理前、后，分別在內(nèi)科病房按入院順序隨機發(fā)放調(diào)查問卷100 份，均100.0%回收。比較后可見，施行護(hù)士分層級管理后，患者滿意度評分有明顯提高 (P<0.05)。見表3。

表3 施行護(hù)士分層級管理的前、后患者滿意度評分的比較（±s，分）

表3 施行護(hù)士分層級管理的前、后患者滿意度評分的比較（±s，分）

n 護(hù)理態(tài)度 專業(yè)護(hù)理能力 護(hù)理人性化 病區(qū)管理 健康教育 總體評價施行前 100 4.29±0.35 4.58±0.47 4.16±0.32 4.55±0.63 4.13±0.28 4.10±0.43施行后 100 4.70±0.55 4.60±0.51 4.83±0.72 4.76±0.64 4.66±0.52 4.75±0.52 t/P 10.893/0.000 0.499/0.617 14.729/0.000 4.050/0.000 15.543/0.000 16.685/0.000

3 討論

目前我國國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對護(hù)理管理模式和護(hù)理人員工作編制等問題，尚在不斷地經(jīng)驗探索和模式改進(jìn)之中?，F(xiàn)有的護(hù)理管理模式，還存有不合理之處，由此可能造成護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理人員穩(wěn)定性方面的不足，甚至造成患者對醫(yī)療服務(wù)不滿意等現(xiàn)實問題。其中的一些現(xiàn)實問題，可能與國家衛(wèi)生體質(zhì)改革問題相關(guān)；還有一部分問題是關(guān)乎護(hù)理管理模式的問題[7-8]。比如：以績效考核為制度的護(hù)理管理工作，更強調(diào)對護(hù)士護(hù)理實踐操作的完成情況，而難以做到“以患者為中心”，勢必一定程度上影響患者的就醫(yī)體驗度和對醫(yī)護(hù)工作的滿意度水平。又如，目前國內(nèi)就診態(tài)勢依然是三甲綜合性大醫(yī)院內(nèi)的患者扎堆、而醫(yī)護(hù)人員編制嚴(yán)重不足，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員均長期處于超負(fù)荷量工作的惡性循環(huán)中，護(hù)理人員身心疲憊會影響其工作積極性，降低護(hù)理人員隊伍的穩(wěn)定性。近些年來，應(yīng)國家衛(wèi)生部的指導(dǎo)和要求，國內(nèi)部分醫(yī)療單位已經(jīng)逐步實施和加強對臨床護(hù)士的分層級管理。目前，在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)建立和實施護(hù)士分層級模式，在一定范圍內(nèi)已具備了可行性[9-10]。

國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[11]，在護(hù)理管理工作中的人員編制方面，可推行和落實等級護(hù)士編配，以充分發(fā)揮專家型護(hù)理學(xué)科帶頭人的作用，也能培養(yǎng)、扶持、使用高學(xué)歷年輕人才，同時保證科室護(hù)理隊伍中具有合理的人才梯隊比例。吳超等[12]研究中考察了在臨床護(hù)理管理工作中施行護(hù)士分層管理的效果。其結(jié)果可見，實施護(hù)士分層管理的研究組護(hù)理人員 (n=35)，在護(hù)理文書書寫，?？谱o(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評分等方面，均顯著優(yōu)于施行常規(guī)護(hù)理管理的對照組(P<0.05)。顧菲菲等[13-15]研究顯示，施行護(hù)士分層管理后，觀察組護(hù)士(n=30)的責(zé)任心提高, 其護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理效果均優(yōu)于常規(guī)管理的對照組。本研究中，擬通過對比在內(nèi)科病房開展常規(guī)模式或護(hù)士分層管理模式護(hù)理工作的應(yīng)用效果，擬探討護(hù)士分層級管理的實踐意義。本研究結(jié)果可見：施行護(hù)士分層級管理后,護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士滿意度和患者滿意度均有明顯提高 (均P<0.05)。本研究結(jié)果表明，根據(jù)我院現(xiàn)有情況施行護(hù)士分層級管理模式的護(hù)理，可充分發(fā)揮不同層次護(hù)理人員的作用，使之均符合其護(hù)理工作內(nèi)容的技術(shù)要求；能調(diào)動每一層級護(hù)理人員的積極性和主觀能動性，使其落實好各自護(hù)理崗位的工作職責(zé)。筆者分析，在護(hù)士分層級模式下，建立了有效和合理的組織架構(gòu)；每個護(hù)理小組均配備了不同專業(yè)水平的護(hù)士，其分工明確，各級護(hù)士對其本人所承擔(dān)護(hù)理崗位上的工作內(nèi)容經(jīng)過實踐護(hù)理工作中的不斷熟悉過程，使其對該崗位所要求的護(hù)理技術(shù)逐漸深入和精湛，故護(hù)理人員在其責(zé)任護(hù)理工作崗位上能得心應(yīng)手地愉快工作。護(hù)理小組負(fù)責(zé)其固定責(zé)任病房病床患者的護(hù)理工作，可使得護(hù)士更熟悉其責(zé)任病區(qū)以及對應(yīng)患者的情況，細(xì)化其工作任務(wù)，使其對患者的關(guān)心、照護(hù)時間就更多、更個體化和有針對性，可避免因不適應(yīng)和不熟悉不同的病房環(huán)境而可能帶來的人為地護(hù)理工作誤差。護(hù)理小組中固定人員組成的配置，使得護(hù)理工作合理有序，加深了護(hù)理人員相互之間的配合熟識度，有助于減少工作交接中可能存在的誤差。從另外一個層面上講，護(hù)士分層管理的模式使得針對每一患者護(hù)理工作的責(zé)權(quán)，均落實到具體的每個護(hù)理人員，一定程度上可以防止責(zé)權(quán)不明、越權(quán)操作等違規(guī)行為，有利于減少人為造成的護(hù)理缺陷事件。如上這些，均有利于提高護(hù)理質(zhì)量，更好的服務(wù)患者，故可獲得更高的患者滿意度水平，也提升了護(hù)士對自我工作的滿意度。

不過，本研究存在實施護(hù)士分層管理的干預(yù)時間較短（僅半年），觀察樣本量偏少等不足，如上均有待今后開展更大樣本量的隨機對照試驗，并經(jīng)持續(xù)隨訪來獲得有力的、可供臨床參照的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上，在內(nèi)科病房施行護(hù)士分層管理模式，可以明顯提升護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士和患者的滿意度水平，更好地保障臨床內(nèi)科病房的護(hù)理工作的開展, 具有在臨床推廣應(yīng)用的現(xiàn)實意義。