李詠蘭通信作者，趙海華

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心外科十一區(qū)，廣東 廣州 510630 )

0 引言

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s disease， HD）是一種常見的小兒消化道畸形，是新生兒腸梗阻的常見原因，其發(fā)病率為1/5000～1/4000，居小兒消化道畸形第二位[1]。隨著 Soave手術(shù)在小兒先天性巨結(jié)腸治療中的應(yīng)用，其療效雖得到了肯定,但術(shù)后仍可能發(fā)生各種并發(fā)癥,影響預(yù)后。先天性巨結(jié)腸小腸結(jié)腸炎（entero-colitis associated with Hirschsprung’s disease， HAEC）是HD 最常見也是最嚴(yán)重并發(fā)癥，是HD 患兒死亡的主要原因，發(fā)病率為17%～ 50%，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹瀉和敗血癥等[2]。HAEC 的發(fā)生機(jī)制至今仍不完全清楚，很多專家認(rèn)為巨結(jié)腸根治術(shù)后3 周內(nèi)，吻合口水腫痙攣引起出口性梗阻導(dǎo)致腸內(nèi)容物積聚、腸內(nèi)病菌繁殖產(chǎn)生毒素侵犯腸黏膜，可見出口性梗阻是術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)病的高危因素[3]，通過保守治療消除梗阻成為預(yù)防小腸結(jié)腸炎的首要任務(wù)。本科室在2018 年9 月至2020 年9 月期間對術(shù)后病理確診的先天性巨結(jié)腸28 例患兒從術(shù)后第7 天到擴(kuò)肛前的居家期間采取預(yù)防性留置肛管治療出口性梗阻，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月至2020 年9 月期間在我院廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的患兒53 例。所有患兒均經(jīng)鋇灌腸造影并結(jié)合臨床表現(xiàn)表現(xiàn)診斷為HD，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬在患兒術(shù)前曾在居家時操作過回流洗腸并能熟練掌握；②家屬在患兒術(shù)后回家后能夠掌握居家康復(fù)護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)方式非Soave 術(shù)；②分期手術(shù)治療；③患兒術(shù)前出現(xiàn)過腸炎、上呼吸道感染；④患兒術(shù)后出現(xiàn)血便或吻合口瘺；⑤患兒合并21-三體綜合征、脊柱栓系綜合征、骶尾部腫物等疾病，以及其他心肝脾肺腎腦部等嚴(yán)重性器質(zhì)性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)護(hù)理，如指導(dǎo)進(jìn)食易消化飲食，少吃多餐，規(guī)律飲食，避免暴飲暴食，避免改變原來的食物；鼓勵患兒適當(dāng)多活動；加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，予生理鹽水沖洗、造口粉+氧化鋅軟膏+液體敷料外涂預(yù)防肛周皮膚潮紅；指導(dǎo)家屬居家每日觀察腹部及大便情況，如出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎及時返院就診。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)實(shí)行規(guī)范性留置肛管，即在該組患兒行根治術(shù)后第6 天（即出院前一天），由手術(shù)醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士行留置肛管的操作，并指導(dǎo)家屬安全有效的放置肛管。具體方法為在回院復(fù)查前（即開始擴(kuò)肛前的居家期間）必須每天在家里放置肛管1-2 次，每次約30 分鐘，如果出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎臨床癥狀的其中兩項，則酌情增加放置肛管的次數(shù)及時間，并及時積極返院就診。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以術(shù)后第七天至擴(kuò)肛前的居家時期內(nèi)是否發(fā)生HAEC 作為觀察指標(biāo)，根據(jù)臨床診斷HAEC 的評分系統(tǒng)[4-5](表1)，總分HAEC ≥10 分。按照國際常用HAEC 的診斷內(nèi)容作為評價標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為三型，輕型：體溫38℃以下，腹瀉次每日數(shù)不超過10 次，輕到中度的腹脹，沒有明顯的全身癥狀。中度：突發(fā)腹瀉、中到重度腹脹、體溫38℃-40℃、心率增快、脫水的癥狀，排惡臭稀便或腥臭便。重度：爆發(fā)性水瀉、每日達(dá)數(shù)十次，高度腹脹，高熱或體溫不升，精神萎靡，嚴(yán)重脫水，瀕臨休克或休克，排腥臭便。

表1 HAEC 診斷評分系統(tǒng)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件包分析。計量資料用(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般資料比較（見表2）。觀察組(n=28)男18例，女10 例，年齡8 月至11 歲，平均(3.67±2.13) 歲。對照組 (n=25)男19 例，女6 例，年齡8 月至12 歲，平均(3.59±2.34)歲。兩組的年齡、性別、營養(yǎng)狀況[6]、巨結(jié)腸類型、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎的例數(shù)、次數(shù)及嚴(yán)重程度均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者的一般資料

3 討論

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s disease, HD）是先天性腸運(yùn)動障礙性疾病，臨床表現(xiàn)以便秘為主，病變腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如的一種消化道發(fā)育畸形。Soave 手術(shù)作為HD 治療的三大主流手術(shù)之一，其特點(diǎn)是在直腸肌鞘內(nèi)操作，具有操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中操作對患兒機(jī)體的影響小，不損傷盆神經(jīng)、肛門括約肌、輸尿管或輸精管等優(yōu)點(diǎn)，因此在術(shù)后發(fā)生小便潴留的幾率降低[7]；消除了直腸盲袋，保留直腸內(nèi)括約肌術(shù)后減少大便失禁的發(fā)生，Soave 手術(shù)逐漸被大家接受[8]。回流灌腸、留置肛管及擴(kuò)肛是巨結(jié)腸術(shù)后治療、預(yù)防HAEC 的主要手段，在以上治療手段中，擴(kuò)肛的目的是為了防止吻合口痙攣、狹窄術(shù)后遠(yuǎn)近期引起梗阻、便秘，術(shù)后擴(kuò)肛需在術(shù)后2-3周等吻合口完全愈合后方可執(zhí)行，而回流洗腸在擴(kuò)肛前執(zhí)行也存在很大的風(fēng)險，因此出院前一天也就是術(shù)后第6 天到擴(kuò)肛前的這段居家時間保證無腸炎發(fā)生，留置肛管就成為安全可靠的理想的方法。

留置肛管時需注意以下幾個問題：①請根據(jù)年齡及飲食種類來選擇肛管的型號，純母乳喂養(yǎng)小兒一般采用18#的肛管，添加輔食兒童采用20#的肛管，年齡>6 月；②另外在留置肛管時，位置及方法也很重要，留置肛管前先將肛管緩慢推進(jìn)腸腔直至到達(dá)有大便及氣體排出的位置,然后順腸蠕動方向輕柔按摩腹部，同時輕緩地向前移動肛管進(jìn)入約肛管長度的20～25cm，待排盡腸氣及大便后一面緩慢地退管,退到只需要距離肛門約15～20cm，肛管放置與術(shù)前明顯不同，因為術(shù)后已不存在痙攣段，所以放入肛管的深度有所不同；③如果大便粘稠而腹脹可推入50mL 的生理鹽水后放置肛管30min。但如果大便粘稠而腹部平軟可即拔出肛管，無需停留肛管。③放置肛管時要注意從肛門中間經(jīng)過，避免插到腸吻合口，手術(shù)切口在肛門直腸齒狀線上 0.5-1cm 左右，大約距離肛門3-4cm，插入3-4cm 時要緩慢經(jīng)過，如果插入不順暢則拔出2cm 再重新插入，切勿暴力插入引起吻合口瘺，放置到正確位置后用膠布固定肛管在肛門處，保持肛周皮膚局部干燥，及時清除從肛管內(nèi)流出的糞便，也可以接上引流袋，待腹脹減輕后拔出肛管，拔出時觀察肛管是否粘附有鮮血或黏液及大便情況，如果出現(xiàn)情況可以立刻處理。

在本次研究中，觀察組采用了規(guī)范性留置肛管進(jìn)行治療，能有效預(yù)防腸炎的發(fā)生及減輕腸炎的嚴(yán)重程度，其腸炎的發(fā)生率也大大低于國內(nèi)外部分文獻(xiàn)所報道的35.66%[3]，說明留置肛管在治療巨結(jié)腸腸炎中有十分重要的臨床價值。但由于樣本量較少，希望能推廣到臨床中，獲得更多的臨床數(shù)據(jù)支持。