張永艷，趙景新，董萬森通信作者)

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208)

0 引言

長(zhǎng)期住院精神病患者自傷、自殘、自殺所致的死亡已經(jīng)極少發(fā)生，死亡的主要原因是軀體疾病和猝死[1]，其中心源性猝死是猝死的主要原因，占猝死患者80%，預(yù)防和減少住院精神病患者猝死和軀體疾病死亡是精神科病房管理的一項(xiàng)重要工作。2012 年通過查閱文獻(xiàn)資料，研究患者病史和臨床資料，制定長(zhǎng)期住院患者預(yù)防猝死觀察表，于2013 年前瞻性對(duì)我院精神七科106 例長(zhǎng)期住院精神病患者開展臨床觀察，探討多項(xiàng)措施綜合預(yù)防長(zhǎng)期住院精神病患者猝死策略和臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月至2017 年12 月我科收治的長(zhǎng)期住院的精神病患者 106 例患者，全部為男性，年齡35～80 歲，平均（59.72±9.41）歲 。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合ICD-10 精神疾病的診斷；

2）5 年住院時(shí)間大于48 個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦器質(zhì)疾病所致精神疾病患者。

1.3 方法和觀察指標(biāo)

查閱歷年精神科住院死亡病例文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合我院2000年到2012 年住院精神患者死亡病例分析，根據(jù)長(zhǎng)期住院精神病患者病史和體格檢查、心電圖檢查、心臟超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果等臨床資料，在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下，從血壓、心率、心電圖、心臟超聲、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)七個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定長(zhǎng)期住院患者預(yù)防猝死觀察表（簡(jiǎn)稱觀察表），將患者分為普通精神病患者（無猝死危險(xiǎn)因素精神病患者）、低?；颊?、高?；颊呷?jí)，實(shí)行分級(jí)管理，見表1。2013年臨床應(yīng)用觀察表，前瞻性追蹤觀察5 年，106 例患者每月一次檢測(cè)心電圖，心電圖出現(xiàn)心律失常和心肌缺血征象查動(dòng)態(tài)心電圖，伴有心臟基礎(chǔ)疾病的心電圖異常患者，每年查心臟超聲，心臟超聲異常的患者，根據(jù)病情和治療情況及時(shí)復(fù)查心臟超聲。消化道管理和呼吸道管理：按照觀察表危險(xiǎn)分級(jí)動(dòng)態(tài)評(píng)估消化道和呼吸道臨床癥狀。

表1 長(zhǎng)期住院精神病患者預(yù)防猝死觀察表

1.4 目標(biāo)管理

主要目標(biāo)：減少或避免長(zhǎng)期住院精神病患者住院期間猝死，次要目標(biāo)：長(zhǎng)期住院精神病患者死亡構(gòu)成比腫瘤疾病大于或等于非腫瘤疾病。

2 結(jié)果

觀察長(zhǎng)期住院精神患者死亡5 例，腫瘤相關(guān)疾病死亡3例（肺癌死亡1 例，肝癌死亡2 例），非腫瘤疾病死亡2 例（急性冠脈綜合征死亡1 例，麻痹性腸梗阻，營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肺炎，股骨頸骨折死亡1 例）。5 年觀察期間無1 例猝死患者，長(zhǎng)期住院精神病患者死亡構(gòu)成比腫瘤疾病等于非腫瘤疾病。

3 討論

2013 年開始臨床應(yīng)用觀察表，按照觀察表對(duì)住院患者進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低危患者完善心臟超聲和胸部CT 后，在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下制定規(guī)范的診療計(jì)劃，治療1 周療效進(jìn)行療效評(píng)估，病情無好轉(zhuǎn)或加重者，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療；高?；颊呒皶r(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，明確診斷，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。觀察表提高了精神科醫(yī)生觀察內(nèi)科疾病變化的效率，能夠快速對(duì)患者內(nèi)科疾病變化做出初步評(píng)估，低?；颊?，早診斷，早治療，及時(shí)糾正猝死隱患，5 年來我科未發(fā)生1 例住院精神病患者猝死。長(zhǎng)期住院精神病患者猝死預(yù)防的關(guān)鍵是：（1）長(zhǎng)期住院患者年齡大，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病多，內(nèi)科疾病加重是猝死的主要原因，患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常和心衰加重時(shí)主訴少，易誤診，及時(shí)處理突發(fā)事件是預(yù)防住院精神病患者猝死的最重要工作；（2）提高突發(fā)事件的處理能力，第二代抗精神病藥物通過影響患者K+、Mg2+通道及發(fā)揮奎尼丁樣作用，可以使心電圖出現(xiàn)可逆性非特異性改變，如ST-T 波改變、T 波平坦或倒置[2]，類似大劑量奎尼丁抑制竇房結(jié)出現(xiàn)竇房阻滯及竇性停搏，出現(xiàn)Q-T 間期延長(zhǎng)，誘發(fā)室性心律失常，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，導(dǎo)致患者猝死，稱為奎尼丁樣作用，奎尼丁樣作用臨床上比較罕見，多出現(xiàn)在早上，當(dāng)患者住院期間突發(fā)心慌、暈厥，應(yīng)停止服用抗精神病藥物，及時(shí)評(píng)估和處理，若誤診和處理不當(dāng)可致患者死亡；（3）住院精神病患者心動(dòng)過緩也很常見，潘艷娟等報(bào)道153 例服用利培酮且心動(dòng)過緩的病例（男64 例，41.8%；女89 例58.2%）。對(duì)癥治療后心率仍然小于60 次/分，伴隨QT 間期延長(zhǎng)、ST-T改變、T 波改變、P-R 間期改變、心律失常的病例共有99例（64.7%）[3]。利培酮導(dǎo)致心動(dòng)過緩的機(jī)制尚不明確，應(yīng)用阿托品提高心率很困難，當(dāng)患者心率低于50 次/分，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗精神病藥物，在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用藥物提高患者心率。

長(zhǎng)期住院患者年齡大，慢性疾病較多，常見的如：冠心病、高血壓、糖尿病，隨著慢性疾病治療水平不斷提高，慢性疾病引起的死亡逐年下降，感染性疾病和腫瘤死亡所占比例逐年增高，感染性疾病治療日益得到重視，文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期住院精神疾病患者以老年患者為主，自理能力差、機(jī)體抵抗力低下，更易發(fā)生感染，老年精神病患者感染以呼吸系統(tǒng)感染為主，占住院感染患者的71.43%[4]，患者軀體疾病常無主訴，病情變化時(shí)癥狀和體征不典型，長(zhǎng)期抗精神病藥物治療，胃腸道功能紊亂明顯增多，如進(jìn)食減少、腹脹、便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，并發(fā)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，患者機(jī)體抵抗力下降，極易合并呼吸道感染，伴酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重可致患者死亡。重癥呼吸道感染性疾病死亡，已經(jīng)成為住院精神疾病患者主要死亡原因，積極處理消化功能紊亂所致營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，減少重癥呼吸道感染和并發(fā)癥，降低住院患者死亡率。

我國(guó)居民死亡排名前五位疾病是腦血管疾病、心臟病、惡性腫瘤、傷害和呼吸系統(tǒng)疾病[5,6]，既往長(zhǎng)期住院精神疾病患者排名前五位疾病是全身衰竭、猝死，自殺、心血管疾病、感染性疾病[1]，隨著精神科和軀體疾病治療水平提高，腫瘤類疾病檢出率提高，106 例患者追蹤觀察5 年共死亡5 例，腫瘤類疾病死亡3 例，急性冠脈綜合征死亡1 例，感染性疾病死亡1 例，無自殺事件和猝死事件發(fā)生，感染疾病和腫瘤類疾病成為住院精神病患者死亡主要原因。通過5 年針對(duì)性猝死的危險(xiǎn)因素精準(zhǔn)評(píng)估，采取有效的預(yù)防措施，能夠有效降低住院精神病患者的猝死發(fā)生和非腫瘤性疾病死亡率。