古麗米拉·巴巴什，杜晨陽(yáng)，武方明，劉旭東

（新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院 放射CT 科，新疆 昌吉 831100）

0 引言

惡性腫瘤仍是威脅人類(lèi)健康的主要因素而且近年來(lái)腫瘤患者發(fā)病年齡年輕化及發(fā)病率在升高，據(jù)報(bào)道惡性腫瘤患者每年的病死率約10%[1]。研究顯示約60%惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是由于微小轉(zhuǎn)移病灶術(shù)前未發(fā)現(xiàn)而增大所致[2]。轉(zhuǎn)移病灶的早期發(fā)現(xiàn)不僅對(duì)治療方案的優(yōu)化有利而且對(duì)術(shù)后隨訪(fǎng)也具有重要價(jià)值。

肝臟是轉(zhuǎn)移病灶最常見(jiàn)的部位，約25%-50%的惡性腫瘤患者伴發(fā)有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶[3]。盡管現(xiàn)代影像技術(shù)檢出肝內(nèi)小病灶的陽(yáng)性率已提高，但是據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果約25%的惡性腫瘤患者可以在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶[4]。CT 迅速成像、適應(yīng)范圍廣，腫瘤患者術(shù)前分期及術(shù)后隨訪(fǎng)的重要檢查手段。但是肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)為乏血供病灶，早期缺乏典型的“牛眼征”，“環(huán)形強(qiáng)化”等征象，因此CT 對(duì)肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移病灶檢出率不高[5]。寶石能譜CT 成像輻射劑量低，多參數(shù)成像，不僅提高圖像的對(duì)比度還可以通過(guò)能譜曲線(xiàn)驗(yàn)證同源性為診斷微小非典型肝轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷提供客觀依據(jù)。本研究分析了門(mén)脈期能譜曲線(xiàn)驗(yàn)證同源性對(duì)于肝臟小轉(zhuǎn)移病灶的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析2019 年3 月到2019 年7 月經(jīng)過(guò)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)的惡性腫瘤患者37 例，平均年齡（62.5±13.1）歲，同時(shí)滿(mǎn)足伴發(fā)肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶（直徑<20mm）或低密度良性病灶，肝轉(zhuǎn)移瘤均通過(guò)手術(shù)、穿刺病理結(jié)果或經(jīng)過(guò)隨診證實(shí)的，良性小病灶由通過(guò)影像綜合診斷或隨訪(fǎng)證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）通過(guò)手術(shù)病理證實(shí)的惡性腫瘤患者（結(jié)直腸癌19 人，胃癌7 人，乳腺癌3 人，卵巢癌6 人，胰腺癌1 人，食管癌1 人）；（2）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)過(guò)手術(shù)、穿刺證實(shí)的或者經(jīng)過(guò)影像綜合分析及隨訪(fǎng)證實(shí)；（3）對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤長(zhǎng)徑小于20mm；（4）肝內(nèi)低密度良性病灶均通過(guò)前后對(duì)比并影像綜合分析確診；排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）懷孕的女性和哺乳期的女性；（2）不能屏氣或不能承受檢查的患者；（3）增強(qiáng)CT 掃描禁忌證者。

1.2 檢查手段

利用寶石能譜CT 掃描儀（Gems energy spectrum CT scanner）檢查。首先從頭至足方向行自肝頂至雙腎下極腹部平掃，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描使用能譜掃描模式（GSI）掃描。由右側(cè)肘靜脈使用IMAXEON Salient 注射器以3.0mL/s 的流率注入非離子對(duì)比劑碘佛醇（320mg/mL）80mL，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間分別：動(dòng)脈期為30s、門(mén)脈期為60s 及延遲期為120s。能譜參數(shù)：使用瞬間（0.5ms）切換高低電壓（80-140）KVp技術(shù)，使用0.6s/ 周轉(zhuǎn)速的自動(dòng)電流、0.984 ∶1 的螺距及64mm×0.625mm 的探測(cè)器寬度，掃描視野為36.0cm，首先5mm 厚層掃描，再重建得薄層1.25mm 和1.25mm 層間距的圖像。

1.3 圖像分析

選用ADW4.6 工作站和GSI-viewer 軟件包分析。2 名主治以上職稱(chēng)的放射診斷醫(yī)師觀察動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描三期圖像而且在肝內(nèi)病灶與鄰近肝實(shí)質(zhì)的最佳的3 個(gè)連續(xù)層面內(nèi)勾畫(huà)感興趣區(qū)（Region of interest,ROI），取3 個(gè)層面內(nèi)ROI 的平均值為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描三期病灶及鄰近肝實(shí)質(zhì)ROI 內(nèi)的平均CT 值。碘（水）圖測(cè)量碘濃度(μg /cm2)，統(tǒng)計(jì)所選期圖像的C=（CT值肝轉(zhuǎn)移瘤-CT 值肝實(shí)質(zhì)）；碘濃度差值=（肝實(shí)質(zhì)碘濃度-病灶碘濃度）。另2 名醫(yī)生分別獨(dú)立判讀對(duì)比度最佳期圖像，要求分析原發(fā)惡性腫瘤病灶的能譜曲線(xiàn)與經(jīng)過(guò)手術(shù)病理、穿刺或隨訪(fǎng)證實(shí)的64 枚低密度轉(zhuǎn)移性病灶能譜曲線(xiàn)的形態(tài)及兩者的關(guān)系，并且分析肝內(nèi)的經(jīng)過(guò)影像綜合診斷并隨訪(fǎng)證實(shí)的30 枚小囊腫及不典型血管瘤的能譜曲線(xiàn)形態(tài)及與原發(fā)病灶能譜曲線(xiàn)的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本研究中的病灶相對(duì)肝實(shí)質(zhì)的對(duì)比度、碘值差值等非正態(tài)數(shù)據(jù)，使用四分位數(shù)和中位數(shù)表示，用中位數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。該研究的整體選擇a=0.05 的雙側(cè)測(cè)試水平，SAS JMP10.0 為本研究選用的統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶對(duì)比度和碘濃度差值

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期掃描肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度均高于肝內(nèi)低密度病灶的強(qiáng)化程度。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描三期C 及碘值差的中位數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.001，成對(duì)比較發(fā)現(xiàn)：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描三期病灶的中位對(duì)比度是統(tǒng)計(jì)學(xué)上不同的，P<0.001；門(mén)脈期的對(duì)比度中位數(shù)最高。門(mén)脈期碘濃度差異中位數(shù)大于動(dòng)脈期及延遲期，P<0.001（具體見(jiàn)表1，圖1A，圖1B）。

圖1B 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描三期碘濃度差值

圖1A 不同期病灶CT 與肝臟CT 值之差

表1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描三期病灶對(duì)比度及碘濃度的差異

2.2 肝轉(zhuǎn)移瘤的同源性驗(yàn)證

37 例惡性腫瘤原發(fā)病灶能譜曲線(xiàn)與對(duì)應(yīng)的肝內(nèi)經(jīng)過(guò)手術(shù)病理、穿刺或隨訪(fǎng)證實(shí)的64 枚低密度轉(zhuǎn)移性病灶能譜曲線(xiàn)重疊或平行，斜率與KeV 大小無(wú)相關(guān)；原發(fā)病灶與肝內(nèi)經(jīng)過(guò)影像綜合診斷并隨訪(fǎng)證實(shí)的小囊腫及不典型血管瘤的能譜曲線(xiàn)分離，在40KeV 時(shí)曲線(xiàn)分離最顯著，隨著KeV 增大，曲線(xiàn)逐步接近，甚至交叉。

3 討論

肝轉(zhuǎn)移瘤的早期根治性切除不僅防止轉(zhuǎn)移病灶的擴(kuò)散而且可以提高惡性腫瘤患者的生存率，根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移瘤患者的5 年生存率可為20%～40%，未進(jìn)行手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移瘤患者的2 年、3 年生存率雖可為45% 及12%，但5 年的生存率接近零[6]。早期肝轉(zhuǎn)移瘤因肝硬化、脂肪肝等干擾而漏診或誤診，多數(shù)患者錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳期[7-8]。相關(guān)乏血供病變的詳細(xì)研究較少，動(dòng)脈期強(qiáng)化幅度低于或接近肝臟強(qiáng)化程度的病變定義為乏血供病灶,非創(chuàng)傷性診斷處于探索階段[9]。能譜CT 的應(yīng)用是影像技術(shù)的又一次飛躍式發(fā)展。能譜CT 在原有CT成像技術(shù)的基礎(chǔ)上引進(jìn)了能量分辨率。圖像的對(duì)比度是病灶顯示清楚的重要因素，較高對(duì)比度的圖像中不僅可以細(xì)膩的觀察病灶并且可以準(zhǔn)確勾畫(huà)病灶邊緣，正確測(cè)量大小。

圖2A

圖2A

圖2C

圖3A

圖3B

圖3C

圖3D

傳統(tǒng)的影像學(xué)診斷根據(jù)反復(fù)檢查結(jié)果的對(duì)比判斷病灶有無(wú)明顯增大或新發(fā)來(lái)診斷早期肝轉(zhuǎn)移瘤。通過(guò)GSI 閱覽器自動(dòng)產(chǎn)生的不同病灶的能譜曲線(xiàn)是不同的，而同一來(lái)源的轉(zhuǎn)移性病灶能譜曲線(xiàn)接近平行。轉(zhuǎn)移性肝癌發(fā)生機(jī)制中多種因素參與并起作用，其中原發(fā)腫瘤的生物化學(xué)特征為主要因素[10]。在最佳動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)期準(zhǔn)確地勾畫(huà)感興趣產(chǎn)生的能譜曲線(xiàn)，具有高度特異性。已有很多關(guān)于比較能譜曲線(xiàn)斜率來(lái)鑒別診斷炎性腫大淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)的研究[11]，部分研究關(guān)于能譜曲線(xiàn)斜率鑒別診斷肝臟腫瘤的良惡性[12]。本研究中分析了37 例手術(shù)病理證實(shí)的惡性腫瘤患者，共64 枚肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，其中13 名為首診患者，24 名為手術(shù)化療后復(fù)查的患者，我們通過(guò)分析動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描期病灶對(duì)比度，選取了最佳期并且分析病灶所產(chǎn)生的能譜曲線(xiàn)形態(tài)與原發(fā)病灶所形成的能譜曲線(xiàn)形態(tài)驗(yàn)證了肝轉(zhuǎn)移瘤的同源性。