華娟

（稷山縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，山西 運(yùn)城 043200）

0 引言

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）屬于急性冠狀動脈綜合征，是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死狀態(tài)之間的一組癥狀，一旦進(jìn)展即可能引發(fā)猝死。H 型高血壓是指同時(shí)存在高同型半胱氨酸血癥（Hcy）的原發(fā)性高血壓。有研究表明，高血壓和高Hcy 血癥是急性冠脈綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，與該病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此控制血壓和Hcy 水平成為降低疾病發(fā)生率的可行途徑之一。馬來酸依那普利葉酸片同時(shí)含有葉酸和ACEI 類藥物依那普利，具備能降低血壓和血漿Hcy 水平的雙重作用，已逐漸成為H 型高血壓患者臨床治療的選擇之一，但尚缺少此藥物對于伴有H 型高血壓的UA 患者療效的臨床研究。本研究通過隨機(jī)對照試驗(yàn)，旨在對比觀察馬來酸依那普利葉酸片對伴有H 型高血壓UA 患者的血壓及心功能的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年10 月在本院住院的UA 伴有H 型高血壓患者150 例納入本次研究，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=75）和對照組（n=75）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為UA 和H 型高血壓；（2）年齡18～75 歲；（3）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于惡性高血壓、繼發(fā)性高血壓者；（2）同時(shí)存在肝、腎、心等臟器功能衰竭，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病，精神系統(tǒng)疾病等；（3）試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重感染性疾病而影響試驗(yàn)結(jié)果者；（4）甲狀腺疾病者；（5）既往服用葉酸拮抗劑者；（6）兩個月內(nèi)維生素B12和葉酸服用史；（7）無法配合治療或隨訪者。研究經(jīng)本院倫理委員會審核并通過。

觀察組中男性45 例，女性30 例，平均（62.44±10.38）歲；對照組中男性47 例，女性28 例，平均（61.20±9.46）歲。兩組患者之間的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在UA 常規(guī)治療基礎(chǔ)上給藥（用藥：拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、硝酸酯類、β 受體阻滯劑等），在保證治療前后劑量及其用法穩(wěn)定的前提下，可聯(lián)合使用其他降壓藥物，如：鈣通道阻滯劑等。在此之外，觀察組予馬來酸依那普利葉酸片（依葉，深圳奧薩制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103723，成分：馬來酸依那普利10.0mg/葉酸0.8mg），起始劑量為每日5.0mg/0.4mg，晨起口服，之后根據(jù)患者的血壓、Hcy 等指標(biāo)變化調(diào)整劑量。對照組予馬來酸依那普利片（依蘇，江蘇揚(yáng)子江制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026586，成分：每片5mg）, 起始劑量為每日5～10mg，晨起口服，分1～2次服用，可根據(jù)血壓變化逐漸增加或減少用量，每日用量不超過20mg。

囑所有患者低鹽低脂飲食，定期復(fù)診，每4 周隨訪一次，總共治療12 個月。在治療期間，患者禁止使用葉酸及其拮抗劑、維生素B12 等可能會干擾Hcy 水平的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血壓：監(jiān)測患者治療前和治療12 個月后的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測患者治療前和治療12 個月后靜脈血的Hcy、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

（3）超聲心動圖：檢測超聲心動圖評估心臟功能，患者治療前和治療12 個月后分別進(jìn)行一次彩色多普勒超聲檢查，收集左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）和心輸出量（CO）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件分析處理所收集的臨床數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

治療前，觀察組和對照組患者的BMI 指數(shù)、高血壓病程、UA 病程、高脂血癥史相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線比較

2.2 血壓比較

治療前，觀察組和對照組患者的SBP 和DBP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療12 個月后，組內(nèi)比較，兩組患者的SBP 和DBP均較前減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較，兩組的SBP 和DBP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者血壓比較(±s，mmHg)

表2 兩組患者血壓比較(±s，mmHg)

SBP DBP治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 160.80±11.88 120.70±10.11 101.60±5.60 73.40±5.60對照組 158.40±12.47 123.60±9.92 105.60±8.71 75.90±6.77 P 0.665 0.526 0.238 0.380

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

兩組患者治療前的Hcy 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療12 個月后，組內(nèi)比較，觀察組患者的Hcy 水平較前減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組患者無明顯變化（P>0.05）；兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組的Hcy 水平更低。

兩組患者治療前的CRP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療12 個月后，兩組患者的CRP 較治療前均有所下降（P<0.05），而且與對照組相比，觀察組的CRP 水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)比較(±s)

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)比較(±s)

Hcy（μmol/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20.35±2.29 9.69±1.78 38.15±5.69 18.86±5.70對照組 19.93±2.37 19.35±2.94 37.98±6.05 29.15±6.43 P 0.691 0.000 0.808 0.000

2.4 超聲心動圖

兩組患者治療前的LVEF、CI、CO 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療12 個月后，兩組患者的LVEF、CI、CO 水平均較治療前顯著升高（P<0.05），而且與對照組相比，觀察組的LVEF、CI、CO 均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者超聲心動圖檢查各項(xiàng)比較(±s)

表4 兩組患者超聲心動圖檢查各項(xiàng)比較(±s)

LVEF（%） CI（L/m2） CO（L/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41.80±2.49 51.00±5.38 1.86±0.28 2.67±0.26 2.86±0.63 3.87±0.78對照組 42.26±3.49 46.20±3.08 1.71±0.33 2.11±0.32 2.94±0.57 3.06±0.80 P 0.735 0.025 0.270 0.000 0.277 0.035

3 討論

隨著社會的發(fā)展和人民生活習(xí)慣改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病已成為我國最常見的死亡原因之一，UA 屬于冠心病中非ST 段抬高性急性冠脈綜合征的一種，其具有的臨床不穩(wěn)定性主要源于患者冠狀動脈已形成的粥樣硬化斑塊可在血壓、心率、心肌收縮力等因素的改變下突然發(fā)生破裂，加重冠狀動脈狹窄[2]?？梢钥闯?，高血壓和動脈粥樣硬化與UA 的病情變化密切相關(guān)。

H 型高血壓是由中國學(xué)者在2008 年提出的一個概念，即同時(shí)伴有血漿Hcy ≥10μmol/L 的高血壓疾病類型，據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病在我國高血壓患者中占比較高，約為75%[3]。Hcy 的代謝途徑較為復(fù)雜，影響因素眾多，其中葉酸、維生素B12 代謝障礙或缺乏與Hcy 升高直接相關(guān)，亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的C677T 基因位點(diǎn)突變則是較認(rèn)可的遺傳因素之一，是導(dǎo)致個體差異的主要原因。而且，由于血Hcy 的水平會隨著年齡的增加而增加，以往臨床治療中常常忽略Hcy 的作用，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，Hcy 水平與動脈粥樣硬化有關(guān)，機(jī)制可能為其能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞、加強(qiáng)血小板在血管內(nèi)的粘附性、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生以及影響脂質(zhì)的正常代謝，進(jìn)而導(dǎo)致形成易脫落的粥樣硬化斑塊[4]。還有研究表明高血壓和高Hcy 是一種協(xié)同關(guān)系，兩者共存會顯著提高心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。所以，對于同時(shí)具備高血壓和高Hcy 兩個UA 發(fā)病危險(xiǎn)因素的H 型高血壓患者來說，治療方法選擇至關(guān)重要[6]。

H 型高血壓的治療需從降低血壓、Hcy 兩方面入手，現(xiàn)今最常用的降Hcy 藥物也是采用補(bǔ)充葉酸的方法，可增強(qiáng)MTHFR 的活性，直接有效降低Hcy 水平。依那普利屬于ACEI 類降壓藥，其對于高Hcy 血癥患者M(jìn)THFR-677TT 基因型患者更為敏感[7],所以，H 型高血壓患者更適合同時(shí)使用依那普利和葉酸進(jìn)行治療。而一片馬來酸依那普利葉酸片含有依那普利和葉酸兩種成分，在人體內(nèi)同時(shí)發(fā)揮降低血壓和Hcy 兩種作用，可謂便捷高效，本研究結(jié)果也證實(shí)了該藥物的臨床治療效果。

CRP 除了是反應(yīng)人體炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)外，還參與了冠脈粥樣硬化過程，在一定程度上能反映冠狀動脈硬化病變的嚴(yán)重程度[8]。超聲心動圖結(jié)果中的LVEF、CI 和CO 則直接反映心臟泵血功能。本研究結(jié)果顯示，相比僅服用依那普利患者，馬來酸依那普利葉酸片同時(shí)管理UA 患者的血壓、Hcy水平，降低炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，LVEF、CI、CO 水平的升高表明使用此藥物能在一定程度上減輕患者左室肥厚程度，進(jìn)而改善心臟功能。

綜上所述，使用馬來酸依那普利葉酸片治療伴有H型高血壓的UA 患者，在降低血清Hcy 水平的同時(shí)，還可調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)，改善患者心臟功能，相比馬來酸依那普利片，能獲得更大的臨床效益，值得在這類患者中推廣。