向陽林，龔建平，苗春木*

（1.重慶兩江新區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，重慶400000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶400000）

0 引言

BBF 是一種臨床罕見的疾病，其根本原因為膽道梗阻，膽汁流出不暢導(dǎo)致的膽道和支氣管之間發(fā)生異常相互交通形成的瘺管。BBF 的常見病因有膽管結(jié)石、肝葉切除術(shù)后、肝臟腫瘤消融治療術(shù)后、細菌性或阿米巴行肝膿腫以及肝內(nèi)外膽管腫瘤[1]，肝包蟲病導(dǎo)致的BBF 在包蟲病高發(fā)地區(qū)也常有報道[2]，另外還罕見于先天性發(fā)育異常[3]。BBF 主要臨床特征為慢性遷延性發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困難、右上腹疼痛。治愈BBF 的前提條件為確定膽管漏出部位（目標膽管）以及竇道。CT 和超聲可用于描繪腹腔內(nèi)、肝膿腫或膿胸，然而，使用這些技術(shù)通常無法識別目標膽管及竇道；經(jīng)PTC 和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)仍然是確定瘺管的首選方法，對于漏口細小，PTC 和ERCP 造影有時并不能清楚顯示漏口，且圖像為2 維，空間關(guān)系缺失；另外MRCP 的雖然具備多層面成像的優(yōu)勢，可以很好地顯示出主膽管以及擴張的膽管，但對細小膽管成像效果并不理想[4]。我們對一例膽管支氣管漏患者因為CT，PTCP 單一手段不能確定目標膽管的病例，采取經(jīng)PTC 途徑螺旋CT 膽道選擇性成像并多平面重建，成功精確定位目標膽管，達到優(yōu)勢互補的效果。

1 病例資料

患者男，67 歲，主訴咳嗽、咯金黃色水樣痰、發(fā)熱20 余天。2 年前患者因肝門部膽管癌行肝門膽管癌根治術(shù)、左半肝切除及Roux-en-Y 膽腸吻合術(shù)，術(shù)后病理診斷為肝門部中分化膽管細胞性癌，術(shù)后予以規(guī)律化療及γ 刀放療。20 天前，患者出現(xiàn)咳嗽，咯出金黃色水樣痰，約200mL 每天，以夜間為甚，伴隨反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃。入院后，患者行纖支鏡、CT 檢查，確診為膽管支氣管漏（Biliary Bronchial Fistula，BBF），給予抗感染治療后發(fā)熱得以控制，但是咳嗽及咯痰無改善。經(jīng)過科室專家組討論，考慮患者消化道改建，且肝內(nèi)膽管輕度擴張，排除內(nèi)鏡治療方案，制定了經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（Percutaneous transhepatobiliary puncture drainage,PTCD）治療策略。

第一步，采取超聲結(jié)合X 線雙重引導(dǎo)行膽管穿刺，分別成功穿刺入肝右前葉及右后葉膽管，術(shù)中造影顯示上述兩支膽管互不相通，且右后葉膽管末梢可見膽汁瘤，對比劑不能通過膽腸吻合口進入空腸，膽管支氣管瘺口未見顯示。術(shù)中以超滑導(dǎo)絲配合造影導(dǎo)管嘗試開通膽腸吻合口未能成功。遂于肝右前葉及右后葉膽管分別置入PTCD 管。

第二步：PTCD 引流兩天后，先于肝右后葉膽管注入對比劑，立即行上腹部CT 平掃（選擇性膽管成像CT）顯示，對比劑出現(xiàn)在肝門部及右前肋縱隔隱窩，少量對比劑出現(xiàn)在右肺下葉前底段支氣管內(nèi)，肝右后葉膽管無顯影。間隔兩天后再行肝右前葉膽管增強CT 顯示，對比劑局限在肝右前葉膽管內(nèi)，無對比劑流出肝外，肝右后葉膽管無顯影。通過膽管增強CT 提供了三個重要信息：（1）肝右后葉膽管為目標膽管；（2）肝右前葉膽管完全堵塞；（3）肝門部膽腸吻合口方向，為下一步開通膽腸吻合口指示方向。

第三步：經(jīng)過PTCD 引流一周后，行第二次經(jīng)PTC 途徑膽管開通術(shù)。首先通過肝右后葉PTC 通道，以導(dǎo)絲配合造影導(dǎo)管成功通過膽腸吻合口進入空腸，注入對比劑后見肝門部膽汁瘤顯影，對比劑向下可進入空腸，向上流入右肺下葉前底段支氣管。術(shù)中將造影導(dǎo)管及導(dǎo)絲送入遠端空腸，沿導(dǎo)絲擴張膽腸吻合口。然后，經(jīng)過肝右前葉PTC 通道，以導(dǎo)絲硬頭配合造影導(dǎo)管成功穿刺通過膽腸吻合口進入空腸。分別沿兩根導(dǎo)絲植入自膨式金屬支架，頭端位于空腸內(nèi)，末端位于肝內(nèi)膽管。分別將PTCD 管經(jīng)過兩個PTC 通道植入兩根支架內(nèi)。

術(shù)后患者PTCD 管引流通暢，未再發(fā)生咳嗽及咯痰。術(shù)后6 周復(fù)查CT 顯示肝門部瘺口閉塞；分別經(jīng)肝右前葉及肝右后葉PTCD 管造影顯示對比劑未外溢，支氣管未顯影。夾閉PTCD 管三天，患者無發(fā)熱、咳嗽及咯痰。拔除PTCD 管，患者痊愈。

圖1 患者每天咯出金黃色水樣痰約200mL

圖2

2 討論

關(guān)于BBF 治療方式推薦首選微創(chuàng)手術(shù)，只有當微創(chuàng)手術(shù)失敗時，才應(yīng)該考慮侵入性的外科手術(shù)[5]。外科手術(shù)為BBF的傳統(tǒng)治療手段，包括膿腫引流，切除瘺管及受累的肝臟及肺葉，重建膽汁流出通道。非外科手術(shù)的微創(chuàng)治療方式，包括經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流（ERCP）[6]或PTCD[7]，具有成功率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為BBP 的首選治療手段。最近有報道通過X 線引導(dǎo)下經(jīng)皮進入膿腫附近的遠端支氣管，利用血管塞成功堵塞支氣管膽道瘺[8]，但遠期療效尚未報道。

本案例患者曾行Roux-en-Y 膽腸吻合術(shù)，采取ERCP 途徑較困難，手術(shù)風險高，因此經(jīng)過專家組討論后制定PTC 途徑治療方式。PTC 常規(guī)引導(dǎo)方式有超聲、X 線定位及CT 引導(dǎo)[9]。CT 引導(dǎo)膽管穿刺易受呼吸動度影響，細徑膽管穿刺成功率低。X 線透視引導(dǎo)下膽管穿刺其缺點為根據(jù)解剖位置穿刺，盲目性大，需反復(fù)多次調(diào)整穿刺方向，損傷較大；優(yōu)點為穿刺入膽管后可注入對比劑，全程顯示膽管，動態(tài)顯示導(dǎo)絲在膽管內(nèi)的位置，導(dǎo)管置入位置更準確。超聲引導(dǎo)下穿刺優(yōu)點為可以準確選取穿刺目標膽管，全程顯示穿刺路徑，方便調(diào)整穿刺角度；缺點為單切面顯示膽管，不能整體顯示膽管樹，不能清楚顯示導(dǎo)絲走形路徑及導(dǎo)管置入位置。超聲聯(lián)合X 線雙重引導(dǎo)，各自發(fā)揮優(yōu)勢、揚長避短，達到精準穿刺的效果[10]。該患者術(shù)前增強CT 顯示患者膽管輕度擴張，肝右后葉膽管最粗約5mm，肝右前葉膽管直徑約2-3mm。常規(guī)單一引導(dǎo)手段成功率低，我們采取超聲聯(lián)合X 線雙重引導(dǎo)，優(yōu)勢互補，成功進行膽管精準穿刺，為后續(xù)治療建立通道。

確定膽管支氣管瘺口是治愈本病的關(guān)鍵，常規(guī)增強CT 及MRCP 均不能清楚顯示漏出膽管，口服或靜脈滴注膽系對比劑的膽系增強CT 在顯示膽道梗阻性病變時有一定意義，可提供高質(zhì)量的圍手術(shù)期膽系三維影像[11]，但仍然不能選擇性的顯示BBF 目標膽管。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院報道經(jīng)PTC途徑膽管腔內(nèi)超聲造影檢查可以發(fā)現(xiàn)膽管瘺道[12]，可作為其診斷治療的良好補充手段。但是超聲造影受到氣體干擾比較大，如果肝內(nèi)膽管積氣，或者靠近膈面的膽管因肺遮擋會影響超聲觀察。CT 直接膽管造影術(shù)是通過膽道引流管（鼻膽管、T管或PTCD 管）直接注入對比劑，膽管充盈效果好，不受肝臟功能影響，不受氣體干擾，多平面或者三維重建可以清晰顯示膽道立體結(jié)構(gòu)，準確顯示梗阻部位及膽漏部位，具有較高的空間分辨率[13]。該病例第一次PTC 膽道造影并未顯示出膽管支氣管瘺口，我們采取間隔兩天分別經(jīng)肝右前葉、肝右后葉膽管PTCD 管注入對比劑后立即行CT 平掃檢查，明確目標膽管為肝右后葉膽管，且竇道位于肝門部，而非末梢的膽汁瘤部位膽管。該方法不需要額外的膽系對比劑，簡單方便實用，膽管選擇性高，對于諸如此類的復(fù)雜膽道疾病，值得推廣應(yīng)用。

由于BBF 臨床罕見，病因復(fù)雜，其治療基本原則為解除膽道梗阻、通暢膽道引流、祛除病灶。因為其形成機制的異質(zhì)性，如何選擇最佳治療方法，還要結(jié)合具體病因、病情、預(yù)期壽命以及臨床技術(shù)條件，制定個體化治療方案，多學(xué)科協(xié)作是根本保障。