朱慧強(qiáng)，歐陽紅先，胡向陽，劉英

（清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

0 引言

跟骨為足部最大的跗骨，在人體中發(fā)揮正常行走及負(fù)重的任務(wù)，具有較強(qiáng)的張力及彎曲力。跟骨骨折在骨科較為常見，由于其位置及解剖結(jié)果比較特殊，采取常規(guī)的復(fù)位固定治療難度大，固定效果不好，因此，跟骨骨折的治療存在較大的難度。跟骨骨折治療中，通過不斷的治療經(jīng)驗的積累以及隨著X 線、CT、MRI 等影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，使得臨床醫(yī)師對跟骨的解剖結(jié)構(gòu)及骨折后的病理變化有了更加深入的了解[1]。在臨床治療中，鋼板內(nèi)固定是治療跟骨骨折的理想方式，隨著微創(chuàng)治療的廣泛應(yīng)用，使得鋼板內(nèi)固定的效果及安全性也得到了保證。本次研究將克氏針內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療對比應(yīng)用在跟骨骨折的治療中，分析治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2010 年1 月至2020 年12 月開展研究，將57 例跟骨骨折患者以隨機(jī)抽簽法分組，對照組：男20 例，女10 例，年齡23-80 歲，平均（46.5±5.3）歲。觀察組：男20 例，女7 例，年齡24-83 歲，平均（47.2±4.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均明確診斷跟骨骨折，符合鋼板內(nèi)固定治療指征；患者及家屬簽訂知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；肢體功能障礙、病理性骨折、陳舊性骨折、妊娠期及哺乳期女性；無法正常溝通者。分組資料，具有同質(zhì)性（P>0.05）。

1.2 方法

（1）對照組采用克氏針內(nèi)固定治療，實施硬膜外麻醉，采取平臥位，患側(cè)足部抬高，常規(guī)消毒鋪無菌巾，將一枚4.5-5mm 克氏針以15°角置于患者跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)，在X 線透視下，對跟骨關(guān)節(jié)下方區(qū)域進(jìn)行觀察，使用克氏針撬撥，將移位的骨塊復(fù)位，跟骨恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)后，將克氏針置入骨折遠(yuǎn)端。一般使用2-3 枚克氏針，術(shù)后使用石膏外固定4 周，術(shù)后常規(guī)實施抗生素治療。術(shù)后12 周進(jìn)行X 線檢查，觀察骨折恢復(fù)情況，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)后，拔出克氏針。

（2）觀察組

觀察組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，實施硬膜外麻醉，采取側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，常規(guī)消毒鋪設(shè)墊巾。于大腿根部綁止血帶，自跟骨外側(cè)作L 型切口，將跟骨骨膜下方的皮瓣組織整塊剝離，將2 根2.0mm 直徑的克氏針固定在外踝部位，避免皮瓣組織向關(guān)節(jié)處牽拉。將骨折復(fù)位后，C 臂機(jī)透視、拍攝側(cè)位及軸位片，檢查復(fù)位情況，對跟骨寬度及高度進(jìn)行觀察，滿意后，使用鋼板實施內(nèi)固定。有效止血后，常規(guī)放置引流管，并縫合切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療，手術(shù)結(jié)束后患者生命體征穩(wěn)定，可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后3 天，指導(dǎo)患者下床持拐，患肢不負(fù)重行走，4-6 周內(nèi)實施足部功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組治療療效，術(shù)后以Maryland 足功能評分量表進(jìn)行足踝功能恢復(fù)情況評估，包括術(shù)前及術(shù)后4 周的疼痛、功能及活動度改善情況，以及采用X 線對患者術(shù)前及術(shù)后4 周的Bohler 角與Gissane’s 角進(jìn)行評估，分析跟骨復(fù)位情況；對比兩組手術(shù)并發(fā)癥[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效對比

觀察組及對照組治療前Maryland 評分、Bohler 角、Gissane’s 角對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后的Maryland 評分高于對照組，Bohler 角、Gissane’s 角均大于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療療效對比（±s）

表1 兩組治療療效對比（±s）

組別 例數(shù) Maryland 評分（分） Bohler 角（°） Gissane’s 角（°）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 6.0±1.2 88.7±5.8 101.1±8.9 136.0±9.7 6.1±1.1 32.0±4.0對照組 27 5.9±0.9 81.2±6.3 102.5±7.4 120.1±9.0 6.0±1.3 24.5±3.2 t 0.353 4.680 0.642 6.393 0.314 7.759 P 0.726 0.000 0.524 0.000 0.754 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥分析

兩組患者均發(fā)生不同程度的手術(shù)切口感染現(xiàn)象，經(jīng)換藥、抗感染或VSD 負(fù)壓吸引，其中1 例帶抗生素骨水泥曠置處理后均痊愈。

3 討論

跟骨骨折是骨科常見的疾病之一，致病原因在于交通事故、高空墜落等，由于跟骨負(fù)重較大，且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采取常規(guī)的保守治療，可導(dǎo)致極高的致殘率，還會對患者的生活質(zhì)量影響較大。

研究認(rèn)為[3]，跟骨骨折手術(shù)后恢復(fù)效果與Bohler 角、Gissane 角有很大的關(guān)系，而只有通過較好的解剖關(guān)系的復(fù)位，才可達(dá)到較好的治療效果。經(jīng)皮撬拔復(fù)位克氏針固定術(shù)治療，在跟骨骨折中，可發(fā)揮較好的關(guān)節(jié)復(fù)位效果，且手術(shù)操作方法交簡單，手術(shù)創(chuàng)面小，但克氏針固定效果差，需要采取有效的外固定輔助治療，但患者也會因此失去早期康復(fù)治療的便利，影響術(shù)后足踝功能恢復(fù)效果。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，不僅可有效幫助塌陷的關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位，促進(jìn)跟骨恢復(fù)至正常位置，且固定效果好，不需外固定輔助，患者術(shù)后可自由活動，能夠盡早進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)的鍛煉[4]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的Maryland 評分高于對照組，Bohler 角、Gissane’s 角均大于對照組（P<0.05）。這一研究結(jié)果，說明與克氏針治療相比，切開復(fù)位內(nèi)固定治療的內(nèi)固定效果好，跟骨骨折部位穩(wěn)定性好，關(guān)節(jié)功能可盡早恢復(fù)，分析原因在于，切開復(fù)位內(nèi)固定治療通過將殘留及塌陷的骨塊盡量恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，可有效恢復(fù)跟骨Bohler 角、Gissane角，避免各種后遺癥發(fā)生。而克氏針治療，固定過程中容易出現(xiàn)松動，且復(fù)位后穩(wěn)定性差，克氏針尾留于皮外，容易引起感染，且護(hù)理難，患者較難接受，術(shù)后并發(fā)癥較明顯。不僅如此，鋼板可根據(jù)患者踝部結(jié)構(gòu)以及跟骨形狀進(jìn)行設(shè)計，采用跟骨鋼板內(nèi)固定治療，可與患者跟骨緊密貼合，加上骨螺釘進(jìn)行多角度的固定，可保證骨折部位的穩(wěn)定性[5]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，對照組為25.9%，觀察組更低（P<0.05）,兩組患者均出現(xiàn)傷口感染現(xiàn)象，經(jīng)換藥、抗感染或VSD 負(fù)壓吸引，其中1 例帶抗生素骨水泥曠置處理后均痊愈。這一研究結(jié)果，說明跟骨骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療過程中，手術(shù)創(chuàng)面大，容易造成切口感染及其他術(shù)后并發(fā)癥，因此，為了進(jìn)一步降低術(shù)后感染發(fā)生率，需要在操作過程中，盡量保證切開的皮瓣供血充足，還要在手術(shù)過程中保持動作輕柔，避免過度牽拉皮瓣，保護(hù)它的血供，保證軟組織有效恢復(fù)。跟骨外側(cè)的皮下組織較薄，因而切開復(fù)位治療過程中，取切口過程中，可增加感染的發(fā)生率，因此，操作工程中，需要保證組織將鋼板及螺釘充分覆蓋，并在術(shù)后進(jìn)行積極的抗感染治療，以有效避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[6]。還要在手術(shù)后對患者進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，以避免感染并發(fā)癥發(fā)生，在發(fā)現(xiàn)感染后，進(jìn)行積極的抗感染及負(fù)壓引流等方法治療，可獲得較好的預(yù)后，促進(jìn)骨折部位盡早愈合。

綜上，在跟骨骨折的治療中，由于該部位特殊性及解剖結(jié)構(gòu)的特異性，采取常規(guī)保守治療的效果欠佳。而采用手術(shù)復(fù)位治療過程中，克氏針治療穩(wěn)定性差，需要術(shù)后實施外固定輔助治療，因而患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練便利性差。采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，則可通過較強(qiáng)的穩(wěn)定性，提升跟骨骨折的治療效果，還可降低術(shù)后感染發(fā)生率，促進(jìn)足踝功能盡快恢復(fù)，跟骨活動度增加，也有助于患者術(shù)后骨折部位盡早愈合，恢復(fù)正常的工作及生活。