王紅，李潤婕，黃媛媛

（南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，江蘇 南京 210029）

0 引言

舌鱗狀細胞癌（簡稱舌鱗癌）為口腔惡性腫瘤中最常見的部位及組織類型，具有惡性程度高、生長速度快、浸潤能力強、對患者吞咽及咀嚼功能影響大等特點。目前，對舌鱗癌建議行舌、頜、頸聯(lián)合根治術，輔以術后放化療的治療模式已經(jīng)成為普遍的共識[1]。當舌體切除超過1/2 時，舌體運動功能將會受到明顯影響，需要進行皮瓣修復舌重建以期恢復吞咽、咀嚼、發(fā)音等舌體運動功能[2-3]。然而，由于剩余舌體體積較小、舌肌損傷以及舌體缺損部分由無神經(jīng)支配的組織瓣代替等因素，患者在術后常出現(xiàn)舌根收縮不完全、吞咽啟動延遲、發(fā)音欠清晰等問題[2-4]，導致患者生存質(zhì)量下降以及造成心理功能障礙。因此，術后舌體的功能康復對患者的生存質(zhì)量和口頜功能恢復至關重要。然而，在臨床實踐上我們發(fā)現(xiàn)患者對康復治療普遍認知度偏低且依從性差，導致其術后功能鍛煉的懈怠，影響舌體運動功能的恢復?！爸判小弊o理模式（Knowledge Attitude Behavior Nursing Model）是集知識、態(tài)度、信念和行為為一體的綜合護理形式，以努力提高患者對于康復訓練的認知水平為目的，改善遵囑依從性，從而達到提高患者自我護理能力、控制疾病進展和促進功能恢復的作用[5]。本研究擬將“知信行”護理模式應用于舌鱗癌患者術后舌體功能康復訓練中以評價其臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究設計

研究對象選自2018 年1 月至2019 年12 月于我院口腔頜面外科就診的舌鱗癌患者，納入標準為：（1）年齡≥18 歲并簽署研究知情同意書；（2）術前未行放化療；（3）術中行舌癌病灶根治性切除術＋患側(cè)頸淋巴功能性清掃術＋游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復舌再造術；（4）舌癌原發(fā)病灶大于舌體1/3 但未超過中線、且不累及舌根；（5）患者基本信息及隨訪數(shù)據(jù)完善。排除標準為：（1）伴有急慢性疾病及精神障礙疾患；（2）術中行下頜骨部分切除術。本研究已獲得南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會的批準。將患者按照隨機數(shù)字表法分成對照組和試驗組，對照組進行常規(guī)圍手術期護理，試驗組采用“知信行”護理模式。術前詳細記錄患者的年齡、性別和原發(fā)灶大小等基本資料。術后一月后對患者進行隨訪，對患者術后舌體功能訓練康復效果進行觀察和評價。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

常規(guī)進行舌鱗癌圍術期護理：術前對患者及家屬進行知識宣教包括病因、治療方法及術后舌體康復知識，全程進行心理護理干預，及時解答疑問，消除心理顧慮。術后第二周由責任護師引導患者先后完成“舌拱橋”“舌橫擺”“舌豎擺”“舌轉(zhuǎn)圈”“舌出洞”“舌打響”等常規(guī)舌體運動訓練，指導患者進行由少量到多量、由稠至稀的吞咽功能訓練。

1.2.2 試驗組

采用“知信行”護理模式：按照獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3 個步驟依次進行護理管理。首先，我們成立包括責任護師、主治醫(yī)師、康復護師在內(nèi)的綜合護理小組。具體操作如下：（1）評估：對納入本實驗患者入院時進行“知信行”問卷調(diào)查，評估舌惡性腫瘤知識掌握情況、康復鍛煉方法的態(tài)度及康復行為預期，主治醫(yī)師及康復護師根據(jù)手術方法預估患者術后可能會出現(xiàn)的舌體運動狀況，列出康復計劃，責任護師結(jié)合每個患者病情特點，制定個性化“知信行”干預護理方案；（2）知識干預：責任護師根據(jù)評估結(jié)果進行針對性知識宣教，通過書面、口頭、視頻及講解等方法告知患者手術是舌惡性腫瘤必要的治療方法，向患者講解手術方式，術后病程及可能出現(xiàn)舌體運動受限、吞咽功能下降及語言清晰度下降，強化術前各項準備的宣教，術后各項身體功能康復知識的指導，并發(fā)放特制的術后康復訓練圖文手冊，并給予詳細的示范解讀，提高患者對康復訓練的直觀印象，利于患者理解功能訓練的內(nèi)容。（3）信念培養(yǎng)：入院時，責任護士對患者心理狀況進行評估，根據(jù)評估結(jié)果進行心理護理，指導患者進行放松訓練，如聽音樂，練瑜伽等，理解患者的情緒狀態(tài)，鼓勵患者積極表達自己的擔憂及訴求并給予安撫，取得患者的信任，幫助患者建立起樂觀積極的心態(tài)，適時安排功能恢復良好的患者現(xiàn)身說法，以增強患者信心，通過反向問詢實時評價患者信念的正確性。（4）行為指導：責任護士術前三天對患者進行系統(tǒng)的適應性訓練，包括頭頸部制動，軸線翻身，有效咳嗽，有效溝通交流，大小便訓練。術后三天內(nèi)嚴格臥床制動，由責任護師進行基礎護理，創(chuàng)口的護理，術后三至七天告知患者各項操作配合的要點及注意事項，協(xié)助患者逐漸恢復日常生活能力。術后第二周由責任護師和康復護師共同參與康復訓練，指導患者進行整體口腔肌群訓練，包括舌部肌肉訓練，吞咽肌群訓練，下頜阻抗訓練和唇頰肌訓練[6]；組織患者及家屬觀看宣教視頻，幫助理解具體訓練細節(jié)，教會患者及家屬功能鍛煉的方式與目標，并針對患者的個體差異給予有效的訓練指導。全程給予心理安慰與人文關懷，積極鼓勵患者，以防患者對功能訓練產(chǎn)生挫敗感。

1.3 臨床觀察指標

本研究中臨床觀察指標有：（1）健康知識調(diào)查問卷：查閱相關文獻結(jié)合本院實際情況編制。內(nèi)容包括患者基本信息、舌惡性腫瘤相關知識及術后功能鍛煉方法，共設30 道題，每題1 分；分數(shù)越高表明患者相關知識掌握情況越好。28 分及以上設為“優(yōu)秀”；25-27 分設為“達標”；25 分以下設為“不達標”。（2）康復鍛煉依從性：依據(jù)舌體康復訓練的要求自制功能訓練依從性量表，共8 題；量表滿分為8 分，小于6 分為不依從；6-8 分為部分依從；8 分為依從性好。（3）洼田飲水試驗效果評價：讓患者飲溫水30mL，如患者能分1～2 次喝完或一次性喝完并且無嗆咳，評價為優(yōu)；能一次性喝完但有嗆咳評價為中；分兩次以上喝完并有嗆咳或嗆咳不斷難以喝完，評價為差。（4）語音功能評價：應用漢語清晰度評估表評價兩組患者語音功能，由專業(yè)人士判別發(fā)音是否標準。計算方法為清晰度=標準發(fā)音字數(shù)/表內(nèi)總字數(shù)×100%。當清晰度大于85%時，評價為優(yōu)，60%-85%時為中，小于60%為差。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

本研究共納入63 名舌癌患者，對照組32 例，試驗組31例。對照組中男27 例，女5 例，平均年齡（54.91±2.02）歲，原發(fā)灶最大徑為（3.15±1.01）cm。試驗組中男20 例，女11例，平均年齡（56.15±1.64）歲，原發(fā)灶最大徑為（2.97±1.51）cm。兩組間患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者健康知識掌握情況結(jié)果比較

如圖1 所示，對照組患者對健康知識掌握分數(shù)為（26.69±0.38）分，而試驗組患者的分數(shù)為（28.87±0.20）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)果顯示：與對照組相比，試驗組患者能更好的理解掌握了舌癌相關知識以及術后功能訓練方法。

圖1 兩組患者健康知識評分對比（＊＊代表P<0.05）

2.3 兩組患者康復鍛煉依從性結(jié)果比較

對于兩組患者康復鍛煉的依從性進行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：試驗組患者的康復鍛煉依從性明顯較對照組患者更高（如圖2 所示，卡方檢驗，P=0.03）。

圖2 兩組患者康復鍛煉依從性對比

2.4 兩組患者術后舌體功能比較

對患者術后舌體功能應用洼田飲水實驗進行評價。如圖3 所示, 試驗組患者術后舌體功能訓練效果顯著優(yōu)于對照組患者（卡方檢驗，P<0.01）。

圖3 兩組患者洼田飲水試驗對比

2.5 兩組患者術后語音功能比較

如圖4 所示，試驗組患者術后發(fā)音清晰度明顯優(yōu)于對照組患者（卡方檢驗，P=0.0316）。

圖4 兩組患者術后語音功能比較

3 討論

舌鱗癌病灶根治性切除后舌缺損常需要組織瓣移植修復為患者語言、吞咽及咀嚼功能的恢復創(chuàng)造條件[2,4]。在舌重建術后早期，患者吞咽功能常因疼痛、精神緊張、游離移植皮瓣外形臃腫、舌體運動能力下降等原因受到不同程度破壞，從而無法正常進食或飲水，只能通過鼻飼飲食及腸外營養(yǎng)輔助補充相結(jié)合維持機體需要。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的逐步推廣要求口腔手術后患者早期進食、吞咽及語音功能訓練可以縮短住院時間，促進術后身體機能恢復[7-9]。傳統(tǒng)舌體康復訓練模式是由訓練師向患者傳授訓練方法并定期復診檢查患者訓練效果。這種模式重點在于訓練方法，忽視了患者對于康復訓練的認知水平、認同度以及積極性的評估，是一種單純指導-合作型模式，而患者的主觀能動性未得到充分利用，臨床效果難以理想。

“知信行”模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P行為的模式之一，將人類行為改變簡化為獲取知識、改變信念和形成行為三個連續(xù)的過程。在這些過程中，知識是基礎，信念是動力，行為的產(chǎn)生和改變則是健康教育的最終目標。人們通過主動或被動學習相關的健康知識或技能，逐步形成積極的信念或者態(tài)度，從而促進健康行為的改變或者形成?！爸判小弊o理模式是以此理論基礎作為指導，對患者進行疾病相關的健康教育以及培養(yǎng)患者健康行為的形成[10-11]，在骨關節(jié)置換、燒傷等臨床病例中獲得成功[10,12]。董芳輝等研究認為：使用“知信行”護理模式可以顯著提高患者服藥的依從性，改善其對疼痛的認知程度[10]。同樣，孫聰北等研究認為“知信行”護理模式對患者的情緒波動的改善與控制有重要意義[12]。楊雪蓮等認為“知信行”模式可以提高患者對疾病的認知以及遵醫(yī)行為[13]。另外，針對北京居民對口腔癌相關知識的“知信行”調(diào)查顯示居民對于口腔癌的認知嚴重不足[14]。從側(cè)面反映出人群普遍對于舌癌相關知識存在著認知盲區(qū)，提示臨床上急需將“知信行”模式帶入到舌癌患者臨床護理工作中。

本研究首次將“知信行”護理模式應用于舌癌患者術后功能訓練當中，結(jié)果顯示：試驗組患者對于舌惡行腫瘤相關康復知識、康復鍛煉依從性、術后舌體功能以及發(fā)音方面明顯優(yōu)于對照組患者。我們認為：此種護理模式的優(yōu)點在于：其一，它改變了醫(yī)患溝通的模式，從傳統(tǒng)指導-合作型轉(zhuǎn)為共同參與模式，護理團隊中有康復訓練師，還有專人負責患者傷口護理及心理指導；患者不單單是訓練的執(zhí)行者，而且和護師一起相互支持，相互協(xié)同配合，共同努力達到舌體康復訓練的目標，充分發(fā)揮了患者的主觀能動性。其二，在此種護理模式下患者樹立了鍛煉-功能康復信念，主動參與舌體康復訓練。研究已證實：患者主動參與或進行肌肉主動收縮的功能鍛煉是康復治療的基礎。符曉艷等研究發(fā)現(xiàn)患者主動康復訓練能提高依從性，促進肢體功能恢復，提高生活自理能力[15]。其三，此種護理模式下患者提前進行功能鍛煉，有利于更好的恢復舌體功能。既往研究表明，早期有計劃的根據(jù)病情進行舌體運動康復訓練能明顯改善吞咽障礙癥狀[16]。因此，我們認為：“知信行”護理模式提高舌鱗癌患者對早期鍛煉的認知，心理上給予鼓勵，行為上給予指導，更有利于舌功能康復，有望成為舌癌加速康復外科的重要組成部分。當然，本研究中，病例數(shù)相對較少，且為單中心臨床研究，術后隨訪時間仍偏短，“知信行”護理模式提高舌鱗癌患者術后舌功能的臨床效果有待進一步研究。

綜上所述，我們研究結(jié)果顯示，應用“知信行”護理模式對舌鱗癌根治性切除皮瓣修復患者術后功能康復進行干預，能有效提高術后功能康復效果，值得臨床推廣應用。