汪晨，孫艷通信作者)

（1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，江蘇 連云港 222000；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇連云港 222000）

0 引言

由于對人體有劇烈毒性的“毒鼠強(qiáng)”等神經(jīng)毒性滅鼠藥已經(jīng)禁止使用，而抗凝血滅鼠劑在市面上仍然可見，這些滅鼠劑按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為香豆素類和茚二酮類，其作用機(jī)制均為拮抗維生素K1導(dǎo)致肝臟維生素K 相關(guān)凝血因子合成異常，從而引起廣泛性出血，可有皮膚紫癜、鼻衄、齒衄、咯血、嘔血、便血、血尿等身體多處出血的癥狀[1]。由于該類滅鼠劑的中毒表現(xiàn)無特異性，在日常臨床診斷中可能存在漏診、誤診等問題。本研究回顧性分析1 例以多發(fā)性漿液腔積液為首發(fā)癥狀的抗凝劑滅鼠劑中毒病例，探抗凝劑滅鼠劑中毒早發(fā)現(xiàn)、早治療的重要意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象

患者，男，78 歲，因“活動后氣喘10 天”，于他院就診，查肺部CT 示：雙肺紋理增多、毛玻璃樣改變，雙側(cè)胸腔積液，心包積液，冠狀動脈硬化；心臟彩超示：心包積液（大量），于2018年2 月4 日轉(zhuǎn)入我院?；颊呷朐?0 天前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣喘，伴咳嗽、咳少許白痰，無痰中帶血，無發(fā)熱，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。入院生命體征平穩(wěn)，查體示兩下肺呼吸音低，叩診濁音，心臟濁音界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)、低鈍。治療前查肝功 能示：CB5.0μmol/L，ALB25.4g/L，AST151U/L，ALT139U/L；血凝常規(guī)示：PT77.5 秒，活動度9.0%，INR6.78，APTT47.0秒，TT17.8 秒，D-D3403ng/mL，F(xiàn)DP31.34μg/mL；血常規(guī)示：WBC7.16×109/L，GRA%88.7%，Hb100g/L，Plt140×109/L。查胸部及全腹CT 示：雙下肺索條灶，雙側(cè)胸腔積液、心包積液，腹、盆腔積液，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，膽囊顯示不清，前列腺增生伴鈣化（見圖1）。心電圖顯示：竇性心律，ST 段改變，肢導(dǎo)聯(lián)QRS 波低電壓，房性早搏，有成對出現(xiàn)。

圖1 胸部及全腹CT

1.2 A 雙側(cè)胸腔積液B 心包積液及胸腔積液

患者入院后第二日行心包穿刺置管引流術(shù)，引流出血性心包積液約500mL。次日行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出血性液體500mL。患者否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病病史，既往史無特殊。初步診斷“多漿膜腔積液、肺部感染、低蛋白血癥”。患者轉(zhuǎn)入我科后，積極給予抗感染、改善循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)治療。考慮患者凝血功能嚴(yán)重異常，且有血性胸腔及心包積液，予止血敏止血芳酸、蛇毒血凝酶、輸血等對癥治療并加用維生素K1制劑（10mgimst）經(jīng)驗(yàn)治療。治療后復(fù)查血凝常規(guī)及胸水生化，與治療前比較顯示指標(biāo)均有改善，考慮治療有效，由此推測患者的不明原因凝血異常、多漿膜腔出血可能與維生素K1拮抗有關(guān)，不排除“華法林”或“殺鼠劑”中毒可能。再次追問患者病史，行毒物檢測，同時(shí)進(jìn)一步完善腫瘤、血液系統(tǒng)疾病相關(guān)檢查。

經(jīng)詢問，患者及家屬訴患者近2-3 月來采用滅鼠劑水劑與飯團(tuán)用手拌勻的方式做餌料滅鼠，且患者衛(wèi)生習(xí)慣差，不勤洗手，有誤食滅鼠劑的可能。再結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)考慮“滅鼠劑中毒”的可能性較大，故加大維生素K1 劑量為60mg。經(jīng)治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于2 月10 日復(fù)查肝功 能 示：TBIL10.2μmol/L，CB2.4μmol/L，UCB7.80μmol/L，PROT51.5g/L，ALB25.1g/L，GLB26.4g/L，A/G1.0，ALT44U/L，AST68U/L，GGT53U/L；血凝常規(guī)示：PT12.1 秒，活動度84.0%，INR1.12，APTT27.6 秒，TT16.3 秒，F(xiàn)IB3.36g/L，D-D959ng/mL，F(xiàn)DP10.31μg/mL；血 常 規(guī)：WBC5.22×109/L，GRA%73.7%，Hb92g/L，Plt270×109/L；行肺部CT 示：心包、胸腔積液基本消除（圖2，CT 結(jié)果和前圖做對比）。

圖2 治療后胸部及全腹CT

患者于2 月21 日再次復(fù)查，各項(xiàng)指標(biāo)均大致正常予轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)維生素K1補(bǔ)充治療，并囑每三日監(jiān)測凝血功能，三月后隨訪，實(shí)驗(yàn)室檢查示患者肝功能、凝血功能均已基本正常。

2 討論

常見的抗凝血類滅鼠劑有溴敵隆、敵鼠等，這類滅鼠劑很容易在肝臟中積累，而且身體僅可以通過緩慢的自身代謝來清除這些毒物，而且這些毒物可以干擾肝臟中維生素K 的使用，造成肝臟維生素K 相關(guān)凝血因子合成異常，使機(jī)體的凝血功能受到干擾，血流量和凝血時(shí)間延長；并且該類毒物的分解產(chǎn)物對毛細(xì)血管有較大的破壞作用。以第二代抗凝血?dú)⑹髣┦箪`為例，其半衰期為56 天，且由于其脂溶性大的特性使其容易在肝內(nèi)聚積且難以排出，當(dāng)劑量積累到一定程度便可能會出現(xiàn)一系列的中毒癥狀[2]。市面上其他抗凝血型滅鼠藥半衰期大多約20 天，但因?yàn)楦闻K蓄積和肝腸循環(huán)，通常其實(shí)際半衰期長于20 天，部分報(bào)道可達(dá)60 多天，造成機(jī)體持續(xù)出血及凝血功能障礙的時(shí)間可以長達(dá)13 個月[3]。

由于該類滅鼠劑中毒的臨床表現(xiàn)特異性低，故而誤診漏診時(shí)有發(fā)生。根據(jù)一文獻(xiàn)收納的誤診病例分析，泌尿系結(jié)石、泌尿道感染及功能失調(diào)性子宮出血是抗凝血滅鼠劑中毒最常見的誤診疾病。按照誤診疾病數(shù)據(jù)庫制定的誤診后果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯示，這種誤診漏診的存在可能會導(dǎo)致Ⅰ級誤診后果，即患者死亡；Ⅱ級誤診后果，手術(shù)擴(kuò)大或不必要的手術(shù)；Ⅲ級誤診后果，發(fā)生誤診誤治但未造成不良后果；Ⅳ級誤診后果，患者失訪[4]。這些后果都會不同程度上給患者及其家庭造成較大的影響。

根據(jù)現(xiàn)有臨床病例報(bào)告可知，由于抗凝血滅鼠劑中毒臨床表現(xiàn)如皮膚瘀斑等非特異性出血癥狀，往往容易被患者忽略。又由于其潛伏期較長，一般為1-7 天以上，大多患者可能會以血尿、牙齦出血、耳鼻出血等非特異癥狀入院就診[5-6]。本例患者主因“活動后氣喘10 天”，影像學(xué)檢查示多漿膜腔積液，實(shí)驗(yàn)室檢查示凝血異常，初步診斷“多漿膜腔積液、肺部感染、低蛋白血癥”，疑似良、惡性腫瘤表現(xiàn)，故進(jìn)一步完善惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病相關(guān)檢查，明確非良、惡性腫瘤疾病。后結(jié)合患者病史、血凝常規(guī)等懷疑“抗凝血滅鼠劑中毒”。由本案例可見，雖然近年來滅鼠劑的使用減少但仍有急性溴鼠靈或其他類型抗凝血滅鼠劑中毒合并血性腹腔積液的誤診病例，這些誤診病例大多是由于中毒的臨床表現(xiàn)隱匿，但如果未及時(shí)得到確診延誤病情則會造成患者較大的損失[7]。因此當(dāng)臨床醫(yī)生遇到凝血功能異常，伴有非特異性出血癥狀的患者時(shí)，應(yīng)對其進(jìn)行仔細(xì)的查體及詳細(xì)地詢問病史，并且能夠考慮到抗凝血?dú)⑹髣┲卸镜目赡?，避免誤診誤治，盡量減少患者的損失[8]。同時(shí)當(dāng)患者因不明原因皮膚黏膜出血、消化道出血等至皮膚科、消化科、泌尿科等科室就診時(shí)，上述?？漆t(yī)生也應(yīng)能夠及時(shí)辨別給予正確的治療[7]。

在本次報(bào)道中，患者就診于我院急診科且我院急診醫(yī)生具有較多中毒方面的經(jīng)驗(yàn)，在患者轉(zhuǎn)入院后兩天內(nèi)給予正確診斷及治療，盡量減輕了患者的痛苦及其家庭于精神、物質(zhì)上的負(fù)擔(dān)。急診醫(yī)學(xué)在損傷中毒類疾病的優(yōu)勢在于搶救的及時(shí)、迅速；對于常見病、多發(fā)病及危重病診斷、治療的經(jīng)驗(yàn)豐富，搶救成功率高；注重人文關(guān)懷等。而急診學(xué)科最大的劣勢在于人才的匱乏；工作任務(wù)龐大；醫(yī)療環(huán)境不佳等[9]。因此醫(yī)院需加大臨床醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高?？漆t(yī)生對中毒及一些罕見病的認(rèn)識和鑒別能力；同時(shí)各大醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)對急診醫(yī)學(xué)的建設(shè)以及對急診人才的培養(yǎng)。

3 結(jié)論

本文回顧性分析1 例以多漿膜腔積液為首發(fā)癥狀的抗凝血滅鼠劑中毒的病例，根據(jù)患者隱蔽的中毒原因、非特異性的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床診斷及對癥治療進(jìn)行分析總結(jié)，強(qiáng)調(diào)正確的急診診斷對于此類患者早發(fā)現(xiàn)早治療的重要意義，肯定了急診醫(yī)生對于診斷中毒類疾病的貢獻(xiàn)。在預(yù)防抗凝血類滅鼠劑中毒的措施中，將醫(yī)學(xué)科普宣傳與醫(yī)學(xué)類高校、社會等結(jié)合，從基層醫(yī)生到一線醫(yī)生，從醫(yī)學(xué)生到社會人士，全方位的給出建議，為降低抗凝血類滅鼠劑中毒的誤診漏診率提供更多的方法。