楊艷，羅蔓，劉昕

（武漢市第三醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

0 引言

周?chē)窠?jīng)病變包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)病變后可引起患者自我保護(hù)性覺(jué)喪失，因此足部的疼痛感、冷熱刺激及振動(dòng)的感覺(jué)下降；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變后可致足部肌肉萎縮，導(dǎo)致在行走時(shí)的由于缺乏肌肉力量導(dǎo)致的步態(tài)改變，進(jìn)而引起身體穩(wěn)定性及平衡感下降[1]；自主神經(jīng)病變導(dǎo)致足部皮膚干燥、角質(zhì)層不容易脫落而形成胼胝，嚴(yán)重的還會(huì)引起皮膚干裂感染，進(jìn)一步加重足底壓力升高[2]。由于患者保護(hù)覺(jué)的缺失，沒(méi)有進(jìn)行足底減壓及保護(hù)，導(dǎo)致潰瘍反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

1 文獻(xiàn)回顧

長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致酒精性周?chē)窠?jīng)病變（APN）,男性每日飲酒100mL 以上，女性每日飲酒80mL 以上，持續(xù)飲酒時(shí)間達(dá)2 年以上者，36.8%符合周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中有臨床表現(xiàn)者可達(dá)20.6%。酒精是導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變的最常見(jiàn)的因素之一[3]。

APN 的早期和主要臨床表現(xiàn)為足部的疼痛，部分伴有燒灼感。也有部分患者會(huì)出現(xiàn)手、小腿和足部的麻木或刺痛感。通過(guò)TSS（周?chē)窠?jīng)病變的癥狀）評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)神經(jīng)感覺(jué)癥狀包括[4]：感覺(jué)神經(jīng)檢測(cè)： 觸覺(jué)、針刺反射；腳大拇指背側(cè)面，無(wú)感覺(jué)為異常；② 足背溫覺(jué)檢查；采用溫度測(cè)試儀，通過(guò)兩種不同的材質(zhì)導(dǎo)致的溫差來(lái)檢測(cè)患者對(duì)低溫的知覺(jué)；振動(dòng)知覺(jué)檢查：使用 VPT 檢查患者雙足大拇趾，如果振動(dòng)值>16V以上為異常；自主神經(jīng)檢測(cè)：可見(jiàn)足背靜脈擴(kuò)張、足部皮膚干燥以及足負(fù)重部位的胼胝；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢測(cè)：可觀察到患者足趾肌肉萎縮從而導(dǎo)致錘狀趾，使用叩診錘叩打跟腱，觀察腓腸肌收縮，足部屈曲情況，若上述反射明顯增強(qiáng)、減弱或消失則為異常[4]。本文中兩例患者均為嚴(yán)重APN。

2 案例報(bào)告

2.1 病例一

患者男，55 歲，2020 年6 月28 日因足底潰瘍長(zhǎng)期不愈合就診，近1 年來(lái)足底反復(fù)潰瘍伴滲出多，在外院進(jìn)行常規(guī)換藥，效果不佳?；颊哂虚L(zhǎng)期酗酒史30 年，每日飲酒400-500毫升，每日抽煙2 包。無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。

入院體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：80 次/min，呼吸：20次/L，血壓：110/70mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC 10.2×109/L，CRP 20mg/L，BS 6.2mmol/L，ESR 36mm/H?；颊咦愕浊罢撇坑薪琴|(zhì)層增厚，角質(zhì)層與基底部分離，基底肉芽蒼白，滲出多，周?chē)つw有浸漬，無(wú)疼痛情況。專(zhuān)科體檢：進(jìn)行周?chē)窠?jīng)病變篩查，通過(guò)外周篩查工具包，對(duì)足部相應(yīng)的點(diǎn)位進(jìn)行檢測(cè)。用10 克尼龍絲檢測(cè)觸覺(jué)：提示足趾，足底足背及小腿無(wú)觸覺(jué)；通過(guò)針刺檢測(cè)痛覺(jué)：提示足趾、足底、足背均減弱；溫度測(cè)試儀監(jiān)測(cè)溫度覺(jué)：提示減弱；震動(dòng)感覺(jué)閾值測(cè)定儀檢測(cè)：VPT>25V；通過(guò)叩診錘檢測(cè)跟腱反射：明顯減弱。處理方法：局部給予修剪足底增厚的角質(zhì)層，清除基底老化的肉芽組織，覆蓋銀離子泡沫包扎，足底減壓，避免落地行走，一周兩次換藥處理，兩周后愈合。指導(dǎo)患者每月復(fù)診一次，進(jìn)行足底胼胝修剪，指導(dǎo)患者使用足底減壓用具及減壓鞋進(jìn)行保護(hù)（見(jiàn)圖1-1，1-2）。

圖1-1 圖1-2

2.2 病例二

患者男，56 歲，2019 年8 月14 日因足底潰瘍長(zhǎng)期不愈合，反復(fù)破潰，大量滲出就診，患者2015 年因足底反復(fù)潰瘍?cè)谕庠哼M(jìn)行皮瓣移植術(shù)，術(shù)后半年再次出現(xiàn)破潰，反復(fù)潰瘍。在外院進(jìn)行常規(guī)換藥，效果不佳?；颊哂虚L(zhǎng)期酗酒史30 年，每日飲酒500 毫升，每日抽煙1 包。無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。

入院體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：80 次/min，呼吸：20次/L，血壓：110/70mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC 6.8×109/L，CRP 5mg/L，BS 6.2mmol/L，ESR 10mm/H?；颊咦愕浊罢破ぐ晏幤茲ⅲ灼ぐ晏幣c基底分離，肉芽蒼白，滲出多，周?chē)つw有浸漬，無(wú)疼痛情況。專(zhuān)科體檢：進(jìn)行周?chē)窠?jīng)病變篩查，通過(guò)外周篩查工具包，對(duì)足部相應(yīng)的點(diǎn)位進(jìn)行檢測(cè)。用10 克尼龍絲檢測(cè)觸覺(jué)：提示足趾，足底無(wú)觸覺(jué)，足背及小腿減弱；通過(guò)針刺檢測(cè)痛覺(jué)：提示足趾、足底、無(wú)痛覺(jué)，足背減弱；溫度測(cè)試儀監(jiān)測(cè)溫度覺(jué)：提示減弱；震動(dòng)感覺(jué)閾值測(cè)定儀檢測(cè)：VPT>25V；通過(guò)叩診錘檢測(cè)跟腱反射：明顯減弱。處理方法：給予清除胼胝處增厚角質(zhì)和基底老化的肉芽組織，覆蓋銀離子泡沫包扎，足底減壓，避免落地行走。隔日換藥一次，一周后愈合。治愈后每月復(fù)診一次，進(jìn)行足底胼胝處修剪，采用足底減壓用具。（見(jiàn)圖2-1、2-2）

圖2-1 圖2-2

3 討論

本案2 例均為神經(jīng)性潰瘍的患者，無(wú)基礎(chǔ)疾病，由于長(zhǎng)期大量酗酒史20-30 年以上，每日400-500mL，均在足底前掌胼胝處出現(xiàn)反復(fù)破潰，遷延不愈伴大量滲出，提示潰瘍與大量飲酒有關(guān)。

長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致酒精性周?chē)窠?jīng)病變（alcoholic peripherai neuropathy,APN)。APN 是最常見(jiàn)的多發(fā)周?chē)窠?jīng)病變之一[1]。神經(jīng)性潰瘍是指由于各種原因引起周?chē)窠?jīng)病變導(dǎo)致足部皮膚對(duì)于各種感覺(jué)的缺失或者障礙從而失去自我保護(hù)導(dǎo)致局部易受傷，受傷后又創(chuàng)面又難以愈合而形成潰瘍，是臨床常見(jiàn)的慢性皮膚潰瘍之一[5]。下肢的檢查顯示APN患者存在各種感覺(jué)的缺失以及跟腱反射消失；常見(jiàn)的外周自主神經(jīng)(交感神經(jīng))異常的癥狀包括冷、熱感覺(jué)，可見(jiàn)足背靜脈擴(kuò)張、足部皮屑增多、皮膚干燥，以及足底行走時(shí)壓力最高點(diǎn)形成胼胝[6]。而胼胝體在行走時(shí)會(huì)對(duì)皮下的組織施加壓力導(dǎo)致組織受壓后因缺血、缺氧而壞死，破潰后合并感染，形成潰瘍[7]。

由于患者感覺(jué)的缺失，沒(méi)有進(jìn)行足底減壓及保護(hù)，導(dǎo)致潰瘍反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。分析其原因主要有2 個(gè)方面：一是與潰瘍存在部位有關(guān)，足底是身體的重要負(fù)重部位，根據(jù)患者行走時(shí)步態(tài)的改變，潰瘍形狀不規(guī)則，國(guó)內(nèi)目前缺乏專(zhuān)業(yè)的針對(duì)足底減壓的鞋墊或者鞋提供給患者；另一方面患者、家屬對(duì)足底減壓重視度不夠，可能與醫(yī)務(wù)人員宣教不到位、患者及家屬知識(shí)缺乏，不了解足底減壓在整個(gè)潰瘍治療期間以及愈合后防止復(fù)發(fā)的重要性，所以患者依從性差[8]。

這兩例患者在治療期間傷口處理上 針對(duì)患者足底胼胝處以及周?chē)不慕M織產(chǎn)生的高壓力點(diǎn)進(jìn)行修剪，從而達(dá)到足底減壓的作用。去除了胼胝后，足底皮膚使用了泡沫類(lèi)敷料，泡沫敷料能有效分散受壓部位的壓力，同時(shí)有很好的吸收能力，能夠減少滲出導(dǎo)致的周?chē)つw的損傷[9]。另外個(gè)性化的足底減壓護(hù)理，如合適的減壓墊、減壓鞋和配套的鞋墊有助于促進(jìn)潰瘍愈合、防止足潰瘍復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者進(jìn)行足部的皮膚護(hù)理，例如：每日要進(jìn)行足部的清潔，用溫和無(wú)刺激的香皂涂抹在毛巾上進(jìn)行洗腳，避免香皂對(duì)皮膚的刺激。泡腳時(shí)水溫不得高于40℃，泡腳時(shí)間不能超過(guò)15min；針對(duì)足部皮膚潮濕多汗的可以使用爽身粉涂抹在腳趾間保持干燥，皮膚特別干燥的患者建議使用潤(rùn)膚乳涂抹在足底足背的皮膚上。每天檢查足部皮膚有無(wú)破潰、發(fā)紅、水泡，觀察胼胝雞眼處有無(wú)出血、滲液等[10]。

預(yù)防：治療神經(jīng)病變，甲鈷銨為神經(jīng)病變治療的常用藥物，其作用機(jī)制為參與甲基的轉(zhuǎn)移影響核酸、蛋白質(zhì)、卵磷脂的生物合成，再通過(guò)髓鞘合成、軸突再生以及神經(jīng)損傷修復(fù)的作用，來(lái)增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度，起到減緩周?chē)窠?jīng)癥狀的作用。羥苯磺酸鈣是一種微循環(huán)改善劑，可降低微血管壁的通透性，增加血管壁抵抗力，提高神經(jīng)組織的供血及供氧，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。聯(lián)合用藥，治療效果顯著[11]。功能鍛煉：教會(huì)患者足部運(yùn)動(dòng)操，將足部抬高平放，活動(dòng)腳趾，屈伸和轉(zhuǎn)動(dòng)腳踝，每天2-3 次、每次5min。告知患者絕對(duì)戒煙酒，煙酒是導(dǎo)致患者血管病變及神經(jīng)病變的重要因素。④定期復(fù)診，處理足部胼胝及足底高壓力點(diǎn)。

4 結(jié)論

綜上所述，長(zhǎng)期大量酗酒導(dǎo)致的外周神經(jīng)病變，尤其是足底前掌胼胝處易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的神經(jīng)性潰瘍，且遷延不愈，臨床中如能早期識(shí)別并對(duì)患者實(shí)施健康管理，可有效避免嚴(yán)重潰瘍和足部畸形，維持患者正常的足部功能，對(duì)患者生活質(zhì)量有較大的改善。