張莉，楊莎

（貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550000）

0 引言

在多普勒超聲被引入現(xiàn)代產(chǎn)科實踐之后，非侵入性評估胎兒、胎盤和子宮內(nèi)膜血管的血液供應(yīng)成為可能。臍血流超聲為我們提供了一種簡便、可重復(fù)、無創(chuàng)性、有效的監(jiān)測胎兒-胎盤循環(huán)的血流動力學(xué)變化手段，在高危妊娠的監(jiān)測和圍產(chǎn)兒預(yù)后的預(yù)測方面起到了非常重要作用。子癇前期患者由于子宮胎盤絨毛血管分支減少，導(dǎo)致血管痙攣、水腫、梗死，另外伴有內(nèi)皮細(xì)胞損害及胎盤血管動脈粥樣硬化，導(dǎo)致胎盤血流阻力增加，舒張期血流減少[1]。這會導(dǎo)致妊娠后半期血管阻抗的進(jìn)行性喪失和舒張末期血流的增加。胎盤血流灌注不足與胎兒胎盤血管阻力增加導(dǎo)致UA4 的舒張期血流進(jìn)行性下降有關(guān)。最嚴(yán)重的病例以UA 出現(xiàn)舒張末期血流(AEDF)缺失和反向舒張末期血流(RF) 為特征[2]。眾所周知，病理UA 多普勒表現(xiàn)與不良圍產(chǎn)兒結(jié)局之間的相關(guān)性是眾所周知的。UA 多普勒結(jié)果異常的胎兒發(fā)生羊水過少、早產(chǎn)、出生體重下降和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院的風(fēng)險顯著增加。在高危妊娠中應(yīng)用UA 多普勒測速與減少圍產(chǎn)期死亡、引產(chǎn)和住院有關(guān)[3-5]。

大約10%的孕婦合并高血壓疾病。1982 年，Weinstein首次將HELLP 綜合征定義為溶血(H)、肝功能升高(EL)和血小板計數(shù)(LP)降低的綜合征狀[6]。HELLP 綜合征的發(fā)生與孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率的增加之間存在關(guān)系。其病理改變可使胎兒胎盤循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致胎盤供血供氧不足，胎盤功能減退，導(dǎo)致胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)[7,8]。本研究旨在比較有或無UA 多普勒異常的HELLP 綜合征患者的新生兒結(jié)局，以確定UA 多普勒異常對新生兒預(yù)后的潛在預(yù)測作用。

1 資料和方法

1.1 資料

收集2018 年1 月至2020 年12 月，在本院產(chǎn)前檢查并分娩的45 名孕婦在懷孕28-41 周被診斷為HELLP 綜合征的患者為研究對象。

HELLP 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為在子癇前期孕婦中存在以下實驗室調(diào)查：血清乳酸脫氫酶（LDH）水平>600IU/L，AST>70IU/L，血清總膽紅素≥20.5μmol/L，血小板計數(shù)<100×109/L。所有胎兒都進(jìn)行了詳細(xì)的超聲掃描。糖尿病、慢性高血壓、肝病、腎臟疾病、血栓性疾病、多胎妊娠、胎兒染色體或結(jié)構(gòu)異常的患者被排除在外。

1.2 方法

所有參與研究的女性都接受了UA 多普勒測量。測量采用3.5 MHz 脈沖矢量換能器，使用彩色多普勒超聲，高通濾波器設(shè)置為100 Hz。在獲得至少三到五個連續(xù)脈動動脈波形的清晰穩(wěn)定狀態(tài)后，才接受記錄進(jìn)行分析。為了便于分析，研究人群被分成兩組：UA 多普勒正常組和多普勒異常組。臍血流數(shù)值不在正常范圍的患者被納入研究組(參考值見表3)。

表3 臍血流參考值（±s）

表3 臍血流參考值（±s）

孕周 PI RI S/D 26-29 1.06±0.19 0.66±0.07 2.94±0.61 30-33 1.00±0.21 0.64±0.09 2.66±0.51 34-37 0.89±0.16 0.59±0.07 2.39±0.38 38-41 0.75±0.13 0.53±0.07 2.14±0.30

主要觀察指標(biāo)是胎兒死亡，顯著的新生兒發(fā)病率、患病率、死亡率和出生體重測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計分析采用卡方檢驗、獨立t檢驗、和Logistic 回歸分析，統(tǒng)計分析使用SPSS 25 版，P<0.05 被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在研究期間，45 名孕婦符合納入標(biāo)準(zhǔn)。研究組22 例，對照組23 例。研究組和對照組的產(chǎn)科特征如表一所示。兩組間的母親年齡、產(chǎn)次以及HELLP 綜合征的嚴(yán)重程度(基于血壓和血小板計數(shù))相似。研究組分娩時新生兒出生體重明顯低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別例數(shù) 年齡（歲） 孕次（次） 產(chǎn)次（次） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 血小板（×109） 出生體重（g）研究組22 例 33.0（28-46） 2.8 1.27 158±14.8 104±6.52 63.4±25.4 1710±900.02對照組23 例 30.6（21-39） 1.8 1.65 155±12.5 101±5.48 69.2±28.7 2296±893.5 P 值 0.161 0.458 0.637 0.715 0.481 0.319 0.003

UA 多普勒異常組的顯著新生兒發(fā)病率、胎兒及新生兒死亡率和NICU 就診率均顯著高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組不良結(jié)局比較[n(%)]

UA 多普勒正常參考值

3 討論

報告的HELLP 綜合征孕產(chǎn)婦死亡率為0～24%，圍產(chǎn)兒死亡率為8%～40%[9-10]。HELLP 綜合征治療方案的主要目的降低死亡率和發(fā)病率。在我們的研究中，對照組和研究組的胎兒及新生兒異常分別為30%和82%，與相關(guān)文獻(xiàn)相當(dāng)[11-12]。然而，眾所周知，HELLP 綜合征是重度子癇前期的變異型表現(xiàn)[13]。子癇前期的確切病因尚不清楚，但胎盤著床紊亂伴滋養(yǎng)層異常侵襲子宮血管在子癇前期的發(fā)生中起主要的病理生理作用[1,2,9]。以子宮胎盤異常為妊娠期高血壓疾病的主要病理事件，可預(yù)見UA 多普勒測速的改變。各種研究表明，在合并子宮胎盤功能不全的孕婦中，UA 多普勒可以區(qū)分不良新生兒出院的高危人群[16-17]。Baschat 等人和Soregoli 等人在他們的前瞻性研究中還證明，與多普勒血流異常的孕婦相比，UA 多普勒血流正常的孕婦羊水過少的風(fēng)險降低(31.3%比60.2%，P=0.037)，新生兒出生體重小于十分之一的風(fēng)險降低(37.5%比73.8%，P=0.004)，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的入院率(0%比26.5%，P=0.02)（14、15）。在目前的調(diào)查中，我們觀察到HELLP 綜合征孕婦的UA 多普勒異常與不良新生兒結(jié)局的發(fā)生率增加有關(guān)。此外，研究組的平均出生體重明顯較低。本次研究證明，在這組選定的高?；颊咧?，無論胎齡如何，UA 多普勒結(jié)果異常都預(yù)示著更糟糕的胎兒及新生兒結(jié)局。對這些病例進(jìn)行UA 的多普勒檢測，可以為產(chǎn)科和兒科醫(yī)生提供重要信息，改善HELLP 綜合征母親所生新生兒的預(yù)后。

4 結(jié)論

UA 多普勒是影響HELLP 綜合征新生兒預(yù)后的獨立因素，與胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率的顯著增加有關(guān)。雖然目前尚無預(yù)防妊娠高血壓疾病和HELLP 綜合征的方法，但UA 多普勒超聲可作為輔助臨床醫(yī)生預(yù)測新生兒結(jié)局的有價值的參考指標(biāo)。