□ 張眾 ZHANG Zhong 王忠岳 WANG Zhong-yue

傳染病，尤其是呼吸道傳染病，一旦暴發(fā)將嚴重影響人民群眾的身心健康及社會經(jīng)濟運行，需要建立事前預警系統(tǒng)進行防控。傳染病預警取決于發(fā)現(xiàn)、報告、收集、分析、監(jiān)測等環(huán)節(jié)的及時性，醫(yī)療機構在早發(fā)現(xiàn)、早報告、實現(xiàn)傳染病早期預警環(huán)節(jié)中起著關鍵作用。疫情早期，會存在醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)和報告疫情延遲現(xiàn)象[1]，COVID-19 疫情已證明，現(xiàn)行預警監(jiān)測系統(tǒng)對新發(fā)傳染病的早期預警存在不足，預警關口相對滯后[2]，亟待解決。

預警相對滯后的原因

汲取2003 年“非典”防控經(jīng)驗教訓后，國務院先后頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《突發(fā)事件應急預案管理辦法》，全國人大常委會審議通過《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》等一系列法律法規(guī)并完善了相關傳染病防控制度，為之后的疫情防控起到了至關重要的作用。但面對新發(fā)傳染性較強的呼吸道疾病，現(xiàn)行預檢制度、報告制度在疫情初期仍然存在不足，以致預警相對滯后。

1.疫情預警需要社會多元主體參與?，F(xiàn)行疫情預檢制度主要依據(jù)是2005 年頒布的《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》(以下簡稱《預檢辦法》)，預檢主體是醫(yī)療機構，由于醫(yī)務人員對疾病診治的注意力偏重于患者個體，其預檢發(fā)現(xiàn)傳染病疫情的效果不盡如人意，從此次新冠疫情防控經(jīng)驗看，單靠醫(yī)療機構預檢不足以早發(fā)現(xiàn)疫情，還需要CDC、國家機關、企事業(yè)單位、公共場所、社區(qū)、家庭和個人等主體配合，形成社會性傳染病發(fā)現(xiàn)及預警系統(tǒng)，以實現(xiàn)疫情早期發(fā)現(xiàn)。

2.在目前傳染病防控制度框架下，報告主體主要限于醫(yī)療衛(wèi)生單位。當新發(fā)傳染性較強疾病時，在疫情前期或初期，病例報告數(shù)據(jù)在短時間內(nèi)難以聚集，影響到疫情發(fā)生發(fā)展的預判，欲實現(xiàn)疫情預警及預判，需要建立社會化疫情報告制度，及時了解疫情波及范圍和傳播速度。

3.目前傳染病網(wǎng)絡直報平臺缺少“多點觸發(fā)和多渠道監(jiān)測預警”機制。依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》，傳染病網(wǎng)絡直報與監(jiān)測主體局限于醫(yī)療衛(wèi)生機構，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020 年下半年重點工作任務》(國辦發(fā)〔2020〕25 號)文件[3]提出，“推進建立智慧化預警多點觸發(fā)機制，推動健全多渠道監(jiān)測預警機制”，以有效實現(xiàn)傳染病早期預警預測。

推進傳染病早期預警機制現(xiàn)代化建設

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》第42 條指出，對傳染病應當做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。其中，早發(fā)現(xiàn)是盡早啟動報告的先決條件；早報告是為盡快收集病例、發(fā)現(xiàn)地等資料提供信息，從而為科學分析、精準預測傳染病發(fā)生流行趨勢提供充分數(shù)據(jù)，最終做出合理的預警。傳染病早期預警機制示意圖見圖1。

圖1 傳染病預警防控機制示意圖

1.發(fā)現(xiàn)疫情。根據(jù)傳染病流行病學特征、轄區(qū)常年發(fā)病率水平與病種等因素，結(jié)合法律法規(guī)所規(guī)定的傳染病監(jiān)測規(guī)則，制定切實可行的制度，以早期發(fā)現(xiàn)疫情。利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術，實時監(jiān)測網(wǎng)絡異常發(fā)熱、呼吸道傳染病查詢，快速捕獲疫情相關熱搜詞匯，提示疾病監(jiān)控部門進一步確認。根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期及流行趨勢，設置不同季節(jié)流行病預警值，及時發(fā)現(xiàn)疫情早期苗頭，采取防控措施。

1.1 散發(fā)期。社會組織(如國家機關、企事業(yè)單位、其他社會組織等)、公眾聚集場所(如菜場、商場、碼頭、車站、機場、海關等)、密閉交通工具(如汽車、火車、飛機、動車、高鐵等)等各單位，可以對本單位人員與外來自愿測溫人員進行體溫監(jiān)測。其中，學校、托幼機構等教育機構，應當對本單位人員與外來人員進行體溫監(jiān)測；其他如密閉交通工具、影院等人員比較密集的密閉公共場所，亦應實行預檢。

1.2 高發(fā)期。冬春季是呼吸道傳染病高發(fā)期，亦是新發(fā)呼吸道傳染病發(fā)生流行時期，如2003 年非典、2019 年COVID-19。各單位應當對全部人群進行體溫監(jiān)測，后者應當做好配合(監(jiān)測體溫也有利于早期發(fā)現(xiàn)其他疾病，得到早期治療)。倡導伴有呼吸道癥狀人員每天自測體溫，家庭做好監(jiān)管。

2.疫情報告。欲推進報告現(xiàn)代化，則需要優(yōu)化其相關方面——擴大報告主體，提前報告時間，選取最佳報告方式，以產(chǎn)生早期報告效果。

2.1 擴大報告主體。擴大報告主體至個人與非衛(wèi)生健康單位(以下簡稱“各單位”)。其中，個人為主體時，根據(jù)實踐有以下幾種情形：本人直接報告；本人告知他人，由他人代報；他人直接代報；本人告知單位，由單位代報；本人告知公共服務平臺，由公共服務平臺代報等。單位為主體時，有三種管理原則：屬人原則；屬地原則；兩者結(jié)合。其中，屬人原則，即對本單位發(fā)熱者進行報告；屬地管理，即對本單位轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的外來發(fā)熱者進行報告。具體如何執(zhí)行，應根據(jù)實際情況制定相應規(guī)則。

2.2 提前報告時間。目前醫(yī)療機構報告，一般是確診為傳染病病例或者疑似傳染病病例后，由首診醫(yī)生填寫《傳染病報告卡》，并報于醫(yī)院內(nèi)公共衛(wèi)生負責部門審核，后者再網(wǎng)絡直報疾病預防控制機構。發(fā)現(xiàn)不明原因傳染病時，一般需要由專家組確定后，才能啟動報告程序，在時間上相對要延遲一些。COVID-19 疫情證明，報告時間尚欠早。欲達到早期報告，在時間上要提前。

2.3 選取最佳報告方式。根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》第18 條規(guī)定，一般情況下實行網(wǎng)絡直報，未實行網(wǎng)絡直報的，以最快的通訊方式(電話、傳真)報告。從目前網(wǎng)絡普遍化來看，報告路徑一般以網(wǎng)絡直報為最快，輔以電話報告；報告工具有電腦、手機及固定電話。最佳報告參考方式：個人手機直報，單位電腦直報。

2.4 “早期報告”參考方案。實行以個人為主，單位為輔報告方式。由發(fā)熱者本人及時用手機或電腦登錄平臺進行填寫；無法操作者，除在單位發(fā)現(xiàn)者由單位代填，其他情況可告知家屬，由家屬代填；無家屬的，由家庭醫(yī)生代填；就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)的，由醫(yī)療機構填寫；現(xiàn)場流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)的，由疾病預防控制機構填寫等。其中，無法操作者一般指無民事行為能力者、限制民事行為能力者、不能或不便填寫的完全民事行為能力者、無智能化手機者等。

另外，根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》第24 條規(guī)定，可新建公共服務平臺——發(fā)熱報告專線或融入已有公共服務平臺。個人可及時撥打公共服務平臺電話進行報告，由后者進行登錄。個人號碼可事先從系統(tǒng)平臺導入公共服務平臺，以便工作人員獲得準確信息。

3.平臺現(xiàn)代化——創(chuàng)建“智慧化預警多點觸發(fā)共享平臺”。當前傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)平臺只向衛(wèi)生健康領域開放，欲要平臺現(xiàn)代化，就要優(yōu)化信息直報系統(tǒng)[4]，創(chuàng)建一個面向全民、全社會開放的全國統(tǒng)一系統(tǒng)平臺——傳染病智慧化預警多點觸發(fā)共享平臺(以下簡稱“共享平臺”)。同時，甄選一個相對特性輸入信息；即當全民全社會在一定時間內(nèi)于平臺輸入該信息時，能較快速準確反映某區(qū)域出現(xiàn)了某種不明原因疾病或異常健康事件。

3.1 根據(jù)傳染病病理生理及臨床特點，甄選“發(fā)熱”作為一個相對特性輸入信息。發(fā)熱常見于傳染病，是后者重要病理生理變化之一[5]，且是后者的突出癥狀，是其共同的表現(xiàn)[6]。當然，它并非專屬于傳染病。發(fā)熱病因一般見于感染性疾病與非感染性疾病。當某區(qū)域在一定時間內(nèi)突增發(fā)熱者或出現(xiàn)聚集性發(fā)熱者，至少說明可能有不明原因疾病或異常健康事件發(fā)生。從感染性疾病角度來講，可能為傳染病或集體食物中毒或集體其他致病因素；從非感染性疾病角度來講，可能為集體中暑或集體其他致病因素。而對于集體發(fā)病來講，一般能較易找到原因。在排除集體發(fā)病之后，結(jié)合傳染病流行病學特征，一般可初步判定可能為傳染病。故甄選“發(fā)熱”作為一個相對特性輸入信息，有一定的可行性。并與“發(fā)熱者所在地”“某時間段”一起設置為預警信息。一旦在某時間段某區(qū)域出現(xiàn)一定數(shù)量的發(fā)熱者時，共享平臺就會即發(fā)警報。

3.2 明確相關主體在共享平臺的職責權限，健全重點單位多渠道監(jiān)測預警機制。對登錄共享平臺，相關主體應明確區(qū)分職責權限。此平臺所涉及的主體(參考)：個人、居(村)民委員會、街道社區(qū)、非衛(wèi)生健康單位、藥房(店)、專業(yè)檢測機構、采供血機構、國境衛(wèi)生檢疫機構、各級各類醫(yī)療機構、各級疾控及各級衛(wèi)生健康行政部門等；涉及的主要職責(參考)：報告、既報告又監(jiān)測、監(jiān)測、監(jiān)督管理等職責；根據(jù)職責設置相應權限，即設置其登錄平臺后所能見到及操作的界面內(nèi)容。一般來講，有關聯(lián)的主體之間，權限較小者只能看見及操作本權限范圍內(nèi)的信息，權限較大者可看見并可操作管理本轄區(qū)范圍內(nèi)所有關聯(lián)的前者信息。

個人只能看見與自身相關的信息；各單位只能看見、填寫、統(tǒng)計等操作本單位人員的相關信息；其中，重點單位如學校、托幼機構、人口密度較密集的自然村寨、社區(qū)、街道等單位，應當根據(jù)傳染病病種、常年發(fā)病率水平等因素，設置與自身相適應的監(jiān)測預警機制。

各級各類醫(yī)療機構對就診的發(fā)熱患者及時進行核查，如患者本人未報告的，完成報告；已報告的，完善相關信息；所有醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱患者由醫(yī)院完成報告(因為專業(yè)，信息比較準確)；設有發(fā)熱門診的醫(yī)院或大型綜合醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院等，應根據(jù)傳染病病種、常年接診數(shù)量等因素，設置與自身相適應的監(jiān)測預警機制。其中，對確診或疑似病例，按現(xiàn)行法律規(guī)定及時完成登記，并報告疾病預防控制機構。另外，醫(yī)療機構檢驗科亦可根據(jù)自身情況對傳染病檢測項目進行監(jiān)測預警設置。

藥房(店)對配取退熱藥者，實行實名購買，并及時登錄共享平臺進行核查；如患者本人未報告的，完成報告；已報告的，完善相關信息；常年配藥者較多的，根據(jù)常年配取退熱藥者數(shù)量等因素，設置與自身相適應的監(jiān)測預警機制。專業(yè)檢測、采供血、國境衛(wèi)生檢疫等機構，對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病及新發(fā)不明原因傳染病，及時報告疾病預防控制機構；常年檢測數(shù)量較多的，根據(jù)傳染病病種、常年檢測發(fā)現(xiàn)率等因素，設置與自身相適應的監(jiān)測預警機制。

3.3 疾病預防控制機構建立二次預警機制，即疫情前期預警與疫情初期預警。各級疾病預防控制機構，對本轄區(qū)范圍內(nèi)發(fā)熱者進行報告管理。且要區(qū)分發(fā)熱與傳染病病例報告數(shù)量，并分別制定相應預警機制，即設置二次預警。第一次即“疫情前期預警”：根據(jù)常年發(fā)熱患者數(shù)量等因素，對其進行預警設置；第二次即“疫情初期預警”：根據(jù)傳染病病種、常年發(fā)病率水平等因素，對其進行預警設置；以實現(xiàn)傳染病早期預警。當然，還可對疑似病例進行預警設置。

各級疾病預防控制機構對本轄區(qū)內(nèi)大型綜合醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院、大型藥房、重點單位、較大專業(yè)檢測機構等機構設置的預警信息進行審核備案。后者一旦發(fā)現(xiàn)預警，應當及時向直管疾病預防控制機構報告，疾病預防控制機構做好相關工作。

各級衛(wèi)生健康主管部門監(jiān)管轄區(qū)內(nèi)平臺相關事宜。其中，依據(jù)《生物安全法》第27 條規(guī)定，可對轄區(qū)內(nèi)重點監(jiān)測預警站點統(tǒng)籌安排，合理布局，以形成體系。

3.4 共享平臺個人輸入內(nèi)容參考方案。注冊時必填項：姓名、性別、身份證號碼、經(jīng)常居住地或住所地、職業(yè)、學歷、聯(lián)系電話、單位、國籍等基本信息。全民、全社會各單位應當事先進行注冊，完善基本信息，屆時可及時登錄共享平臺，完成相關發(fā)熱信息填報。所有所填信息方式設置為“選”的格式，以簡化操作。

發(fā)熱時必填項：發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)地。其中，發(fā)現(xiàn)地，平常期可以縣級行政區(qū)為報告單位；高發(fā)期可以鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為報告單位。

發(fā)熱時選填項：發(fā)現(xiàn)日期、體溫度數(shù)、測溫部位(耳溫、口溫、腋溫、額溫、肛溫等)、伴隨癥狀等。

4.輔助機制

4.1 法律保障。在法治時代，規(guī)則需要法治化。故與此相關的規(guī)則，需用法律制度的形式固定下來，以便進入法治軌道。

4.2 獎懲機制。此機制主要目的是為了促使個人及時自覺完成登記，促使重點單位自覺做好監(jiān)測預警工作。個人獎懲參考規(guī)則，如對自覺及時完成發(fā)熱報告的，到醫(yī)療機構發(fā)熱門診就診，具有優(yōu)先篩查傳染病之權利；對明知發(fā)熱未進行報告，并造成家屬以外人員感染的，制定具體次數(shù)納入個人征信管理等。

4.3 技術保障。對預檢人員加強培訓與考核，不斷提高測溫儀對體溫監(jiān)測的方便性及準確性。對省或市內(nèi)共享平臺監(jiān)測預警操作人員，定期進行統(tǒng)一培訓與考核，同時建立相互有效溝通機制。

結(jié)語

推進并實現(xiàn)傳染病早期預警機制現(xiàn)代化將是必然趨勢，不僅可以及時有效預防傳染病暴發(fā)流行，也能夠成為其他疾病監(jiān)測的數(shù)據(jù)平臺，為疾病防控創(chuàng)造有利條件。傳染病防控體系的建設需要國家政府大力支持，全社會共同配合，全民積極參與方能推進并實現(xiàn)，以實現(xiàn)保障人民身心健康與生命安全，實現(xiàn)全民健康的發(fā)展目標。