李庚鵬，張國(guó)偉，張雙龍

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胃腸外科，福建廈門 361000

腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(TME)可整塊切除直腸及系膜，保留患者自主神經(jīng)，對(duì)保護(hù)直腸癌患者生理功能、降低局部復(fù)發(fā)有積極意義[1]。但是，因直腸癌早期患者多無特異性癥狀，加之患者無定期檢查習(xí)慣，部分患者確診時(shí)病情已進(jìn)入中晚期，錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī)，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)難以有效預(yù)測(cè)[2]。既往臨床通過腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤標(biāo)志物水平評(píng)估患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，均有一定評(píng)估價(jià)值[3]。但有研究指出，腫瘤分期低、分化程度高、未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者仍有治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。此外，腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平較低的直腸癌患者也存在術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，臨床仍待持續(xù)探討新的指標(biāo)，為直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)提供新手段。有研究證實(shí)，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因-1(MACC-1)、血管生成素-2(Ang-2)表達(dá)與直腸癌發(fā)生及病情進(jìn)展均有關(guān)，可用于預(yù)后判斷[7-8]。推測(cè)MACC-1及Ang-2可能與直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步觀察血清MACC-1、Ang-2水平預(yù)測(cè)直腸癌患者TME術(shù)后復(fù)發(fā)的效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)(倫審批號(hào)2015-014)，選取本院2016年11月至2019年11月收治的150例直腸癌患者作為研究對(duì)象，全部患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。男98例，女52例；年齡52～68歲，平均(59.20±5.47)歲；病程1～4年，平均(2.67±0.71)年；腫瘤分期[9]：Ⅱ期67例，Ⅲ期54例，Ⅳ期29例；腫瘤分化程度：低分化20例，中分化93例，高分化37例；合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例，未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移104例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)經(jīng)肛門指診、直腸鏡及穿刺活檢確診；(3)腫瘤距肛門2～6 cm；(4)均為腺癌；(5)經(jīng)術(shù)前檢測(cè)患者肺功能正常，可耐受術(shù)中建立氣腹操作。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腫瘤最大徑>6 cm的患者；(2)腫瘤周圍組織廣泛浸潤(rùn)的患者；(3)合并腹部器官、組織粘連的患者；(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg/m2的患者；(5)合并腸梗阻、腸穿孔的患者；(6)合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。

1.3方法

1.3.1收集資料 于術(shù)前記錄患者資料，包括年齡、性別、病程、腫瘤分期、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤標(biāo)志物水平。其中腫瘤分期、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通過手術(shù)病理檢查確診。腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)，檢測(cè)方法：采集患者肘靜脈血2 mL，以8.5 cm離心半徑、3 000 r/min的速度離心10 min，取血清，采用湖州數(shù)康生物科技有限公司生產(chǎn)的HD2001A型蛋白芯片儀及配套試劑檢測(cè)CEA及CA199水平，操作嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。以CEA≥9.7 ng/mL、CA199≥38.1 U/mL為陽(yáng)性。

1.3.2血清MACC-1、Ang-2水平檢測(cè) 于術(shù)前檢測(cè)，抽取患者肘靜脈血3 mL，以8.5 cm離心半徑、3 000 r/min的速度離心10 min，取血清，采用美國(guó)Cell Signaling Technology公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒檢測(cè)血清MACC-1、Ang-2水平。

1.3.3TME治療 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行肛門指診、直腸鏡檢查、穿刺活檢，制訂手術(shù)方案。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，行氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高截石位，于臍下作1 cm左右切口，置入10 mm穿刺器，建立12～14 mm Hg氣腹，置入腹腔鏡，于腹壁下動(dòng)脈左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右側(cè)對(duì)稱處、臍水平左側(cè)腹直肌外緣及右側(cè)對(duì)稱處作1 cm左右切口，分別置入5、10、5、10 mm穿刺器，在腹腔鏡觀察下切開腹膜，分離降乙結(jié)腸，高位離斷腸系膜下靜脈、動(dòng)脈，清掃周圍淋巴結(jié)、脂肪組織，游離直腸，采用超聲刀于腫瘤下方2 cm外切開直腸系膜，采用直線閉合器離斷直腸，切除腫瘤，在腹壁作4～5 cm長(zhǎng)切口，取出腫瘤標(biāo)本?？p合腹膜，重建氣腹，完成殘余腸管吻合，沖洗腹腔，經(jīng)下腹壁放置引流管，縫合切口。

1.3.4復(fù)發(fā)評(píng)估 術(shù)后3 d復(fù)查，病灶無殘留。指導(dǎo)患者定期到院復(fù)查，每3個(gè)月1次，經(jīng)肛門指診、直腸鏡初步評(píng)估患者復(fù)發(fā)情況，對(duì)疑似復(fù)發(fā)患者，結(jié)合穿刺活檢進(jìn)一步確診，記錄患者12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況，將患者分為復(fù)發(fā)組(31例)和未復(fù)發(fā)組(119例)。

2 結(jié) 果

2.1復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組基線資料比較 150例直腸癌患者中有23例(15.33%)復(fù)發(fā)，有8例(5.33%)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，總復(fù)發(fā)率為20.66%(31/150)。復(fù)發(fā)組Ⅳ期、低分化、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA陽(yáng)性及CA199陽(yáng)性占比均高于未復(fù)發(fā)組，術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平均高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組基線資料比較

組別n淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并未合并CEA陽(yáng)性陰性CA199陽(yáng)性陰性術(shù)前血清MACC-1水平(ng/mL)術(shù)前血清Ang-2水平(pg/mL)復(fù)發(fā)組3118(58.06)13(41.94)26(83.87)5(16.13)19(61.29)12(38.71)8.36±1.2557.61±11.53未復(fù)發(fā)組11928(23.53)91(76.47)49(41.18)70(58.82)30(25.21)89(74.79)6.83±1.1844.32±10.97t/χ213.79517.93214.5556.3525.945P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2各主要變量與術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的回歸分析 將初步基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的直腸癌患者腫瘤分期、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA陽(yáng)性、CA199陽(yáng)性、術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平作為自變量，其賦值情況見表2。將直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，經(jīng)回歸分析顯示，直腸癌患者Ⅳ期、低分化、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA陽(yáng)性、CA199陽(yáng)性、術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平過表達(dá)與術(shù)后復(fù)發(fā)均有關(guān)，可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 各主要變量與術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的回歸分析結(jié)果

2.3直腸癌患者術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線 將直腸癌患者術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平作為檢驗(yàn)變量，將直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)作為狀態(tài)變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，直腸癌患者術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC分別為：0.817、0.811、0.834，AUC均>0.800，均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，cut off值分別取7.620 ng/mL、54.675 pg/mL時(shí)可以獲得最佳預(yù)測(cè)效能，各檢驗(yàn)變量對(duì)應(yīng)的cut off值、特異度、靈敏度等見表4、圖1。

表4 直腸癌患者術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 直腸癌患者術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討 論

直腸癌患者術(shù)后短期及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均較高，患者生存率不理想。有關(guān)研究報(bào)道，直腸癌患者1年內(nèi)生存率僅為94.3%，3年內(nèi)生存率僅為81.2%，5年內(nèi)生存率僅為76.5%[11]?？紤]到直腸癌患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高，為降低患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，分析患者復(fù)發(fā)情況、探討復(fù)發(fā)的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)、改進(jìn)治療措施尤為必要。

張姍等[12]研究指出，結(jié)直腸癌患者術(shù)后3年內(nèi)總復(fù)發(fā)率可達(dá)29.9%。本研究結(jié)果顯示，150例直腸癌患者復(fù)發(fā)率為20.66%，低于張姍等[12]的研究結(jié)果，可能與本研究觀察時(shí)間尚短有關(guān)。直腸癌患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)測(cè)很有必要。目前，臨床可采取的預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的手段較多，包括直腸癌患者病理特征、標(biāo)志物水平等。腫瘤分期、腫瘤分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況屬于病理特征。腫瘤分期越高的直腸癌患者，腫瘤侵襲程度越嚴(yán)重，腫瘤細(xì)胞可穿過黏膜基層到達(dá)黏膜下層，并且可侵犯其他腸段或腹腔內(nèi)其他臟器，實(shí)施手術(shù)治療難以徹底切除腫瘤組織，患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。低分化腫瘤是指腫瘤組織分化后與原組織差異大，可反映腫瘤組織惡性程度高，易沖破原發(fā)部位屏障，擴(kuò)散到周圍，而且不易被臨床檢查發(fā)現(xiàn)，實(shí)施手術(shù)治療后不易完整切除病變，患者有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]。合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，腫瘤組織可侵犯腸周淋巴管，且存在隱匿性轉(zhuǎn)移，實(shí)施手術(shù)治療往往無法徹底清除腫瘤組織，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[15]。CEA與CA199是兩種常用于預(yù)測(cè)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)志物。CEA為19號(hào)染色體上的糖蛋白，為胚胎性致癌抗原，在成人血清中水平極低，而在直腸癌患者中可呈過表達(dá)，陽(yáng)性率可達(dá)40%～70%[16]。CA199是大分子糖類腫瘤相關(guān)抗原，由唾液糖蛋白及唾液酶組成，在直腸癌患者中表達(dá)水平升高，陽(yáng)性率可達(dá)18%～58%[17]。CEA、CA199的高表達(dá)可反映腫瘤侵襲能力強(qiáng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及浸潤(rùn)深度高，患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)往往較高[18]。由此得出，直腸癌病理特征、標(biāo)志物水平均可在不同程度上反映患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但病理特征、標(biāo)志物水平用于預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)的特異度及靈敏度仍未能達(dá)到100.0%，且多種標(biāo)志物可在不同腫瘤中呈現(xiàn)陽(yáng)性，特異度低，臨床仍需持續(xù)探討新型指標(biāo)，以期為直腸癌患者預(yù)后評(píng)估提供新的輔助手段。

基線資料比較后回歸分析結(jié)果顯示，直腸癌患者Ⅳ期、低分化、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA陽(yáng)性、CA199陽(yáng)性、術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平過表達(dá)與術(shù)后復(fù)發(fā)均有關(guān)，均可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素，由此說明除病理特征、標(biāo)志物水平外，直腸癌患者術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平過表達(dá)也與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。分析原因在于，MACC-1是腫瘤相關(guān)基因，最早在結(jié)直腸癌中被發(fā)現(xiàn)，被證實(shí)具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞遷移及侵襲的作用；MACC-1過表達(dá)可加速癌細(xì)胞生長(zhǎng)及增殖，提高癌細(xì)胞浸潤(rùn)、侵襲能力，進(jìn)而增加腫瘤組織擴(kuò)散、隱匿性轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外，MACC-1可調(diào)控HGF/met信號(hào)通路，參與腫瘤上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化及血管生成過程，可促進(jìn)腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移。因此，MACC-1過表達(dá)還可提高腫瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)行為，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，可進(jìn)一步增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[20]。Ang-2在腫瘤血管新生中發(fā)揮重要作用，可使血管內(nèi)皮始祖細(xì)胞增殖，增加內(nèi)皮細(xì)胞蛋白酶產(chǎn)生，促進(jìn)腫瘤新生血管形成，增加腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移能力，并且可通過分泌信號(hào)肽，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)[21]。因此，Ang-2過表達(dá)提示腫瘤組織生長(zhǎng)、侵襲能力強(qiáng)，患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。

基于上述分析，推測(cè)術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平可用于預(yù)測(cè)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，直腸癌患者術(shù)前血清MACC-1及Ang-2水平單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC均>0.800，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)的AUC更高。臨床可通過檢測(cè)直腸癌患者術(shù)前血清MACC1、Ang-2水平預(yù)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)術(shù)后放、化療方案的制訂。但因本研究未能觀察患者CA242、CA125、CA153等標(biāo)志物水平，且觀察時(shí)間尚短，結(jié)論仍有局限，還應(yīng)在未來觀察直腸癌患者這3項(xiàng)標(biāo)志物水平，并記錄患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，以期為直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)提供更完善的預(yù)測(cè)手段。

綜上所述，直腸癌患者TME術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前血清MACC1、Ang-2水平過表達(dá)均與TME術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，可將二者用于直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。