包玲珊 葉環(huán) 吳海 余穎聰

患者，男，70歲，因“咳嗽、咯血伴胸痛4天”于2019年8月30日入院。患者于4天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽為陣發(fā)性嗆咳、不劇烈，痰中帶血，偶有血塊，最多1天咯十余口。1天前于外院急診行肺部平掃+增強(qiáng)CT檢查示：右肺門占位，大小約61 mm×49 mm(見圖1)，考慮肺癌伴遠(yuǎn)端阻塞性肺炎；右側(cè)少量胸腔積液；右肺中葉結(jié)節(jié)。腹部超聲檢查示：肝臟內(nèi)探及多枚不均回聲灶，較大一枚位于右肝，大小約39 mm×32 mm。遂以“右肺占位”收住入院。既往史：2018年10月9日于我院體檢行肺部CT平掃示：兩肺紋理清晰，未見滲出或占位性病變，未見明顯異常(圖2)。腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果：癌胚抗原(CEA)3.6 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)1.5 ng/ml。既往身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。個(gè)人史：有飲酒習(xí)慣；有吸煙習(xí)慣30余年，每天20支，未戒。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：CEA 37.9 ng/ml(0～5.0 ng/ml，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，糖類抗原(CA)125 181.8 U/ml(0～35.0 U/ml)，CA199 601.2 U/ml(0～40.0 U/ml)。2019年9月2日行支氣管鏡檢查，右上葉開口結(jié)節(jié)狀突起穿刺病理檢查結(jié)果：黏膜下異型細(xì)胞巢伴擠壓明顯，免疫組化結(jié)果提示低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌。CK(pan)(+)，P40(-)，Ki-67(80%+)，TTF-1(+)，CgA(+)，Syn(+)，CD56(+)，CD45(-)，CK7(+)，CK5/6(-)。2019年9月3日正電子發(fā)射斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)體層成像(PET-CT)檢查結(jié)果提示：右肺門及右縱隔處軟組織密度腫塊，氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝增高，考慮惡性病變，伴肝臟(圖3)、胰腺、腎臟、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。2019年9月5日行右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺，病理檢查結(jié)果提示低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(傾向小細(xì)胞癌)浸潤或轉(zhuǎn)移，結(jié)合病史符合肺來源，CK(pan)(+)，P40(-)，Ki-67(+，80%)，TTF-1(+)，CgA(+)，Syn(+)，CD56(+)，CD45(-)。結(jié)合癥狀及各種輔助檢查結(jié)果診斷考慮：1.肺癌[右肺，神經(jīng)內(nèi)分泌癌(傾向小細(xì)胞)伴肝臟、胰腺、腎臟、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，廣泛期]；2.阻塞性肺炎。治療經(jīng)過：給予對癥支持治療，排除禁忌后分別于2019年9月8日、10月26日、12月13日予以依托泊苷+順鉑方案化療3次。2020年3月發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移后行全腦放療。2020年6月17日患者再次因“氣急伴胸痛10余天”入院，肺動脈血管造影檢查結(jié)果：右肺門肺癌治療后改變，包繞右側(cè)肺動脈主干及分支致管腔明顯狹窄，右上肺動脈局部閉塞，伴右側(cè)胸膜及胸椎、兩側(cè)肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，兩側(cè)胸腔積液，縱隔及右肺門多發(fā)淋巴結(jié)增大；右肺支氣管擴(kuò)張伴感染。遂于急診行肺動脈支架植入術(shù)，術(shù)后予抗凝、補(bǔ)液化痰等對癥治療，患者生命體征平穩(wěn)，稍有胸悶氣急，于2020年6月23日出院，隨訪得知患者出院4天后死亡。

圖1 患者2019年8月29日肺部CT平掃結(jié)果(A:縱隔窗；B:肺窗)

圖2 患者2018年10月9日肺部CT平掃結(jié)果(A:縱隔窗；B:肺窗)

圖3 患者2019年9月3日PET-CT檢查結(jié)果

討 論

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，每年導(dǎo)致全球180萬人死亡，占全球惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/5[1]。小細(xì)胞肺癌(SCLC)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占所有肺癌的15%[2]。作為肺癌中最具侵略性的亞型,其特征是快速生長和早期轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移范圍通常涉及肝臟、腎上腺、骨骼和大腦[3]。盡管SCLC具有很高的化學(xué)敏感性和放射敏感性，但幾乎所有患者均在兩年內(nèi)復(fù)發(fā)，且預(yù)后極差[4-6]。在過去20多年中，接受標(biāo)準(zhǔn)化療的轉(zhuǎn)移性SCLC患者中位總生存期(MOS)一直保持在9～11個(gè)月，5年生存率<7%[7]。目前，開展早癌篩查是延長肺癌生存期、降低死亡率的有效方法。胸部X線檢查、CT、腫瘤標(biāo)記物等均是篩查早期肺癌的常用手段。胸部X線檢查由于價(jià)格低廉，普及范圍廣，是我國進(jìn)行肺癌篩查的最主要手段。研究表明，低劑量螺旋CT對早期肺癌的檢出率是常規(guī)胸部X線檢查的6倍[8]。因此，針對高危人群(55～77歲；有吸煙史，每年30包及以上；有吸煙史，但戒煙時(shí)間<15年)，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦每年行低劑量CT篩查[9]。

間隔期肺癌是指在陰性胸部X線檢查或CT篩查后1年內(nèi)診斷的肺癌[10]。一項(xiàng)針對44例上一年度CT篩查陰性、在下一年度篩查之前確診的間隔期肺癌研究中[11]，研究者回顧影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)其中40例(91%)的影像學(xué)資料滿足篩查試驗(yàn)陽性的標(biāo)準(zhǔn)，這些由于影像科醫(yī)師漏診引起的間隔期肺癌又稱為潛在的間隔期肺癌。排除閱片錯(cuò)誤等人為因素，剩下的則是真正的間隔期肺癌。真正的間隔期肺癌一般較罕見，在國外的一項(xiàng)前瞻性研究中，真正的間隔期肺癌胸部X線檢查篩查與確診肺癌的平均間期為(246±79)天，具有強(qiáng)大的生長和轉(zhuǎn)移潛力，其病理類型多為SCLC，且分期晚(Ⅲ～Ⅳ期)，較少位于右上葉[12]。

此外，真正的間隔期肺癌與吸煙有明顯的聯(lián)系，這可能是因?yàn)槌掷m(xù)吸煙會促進(jìn)肺癌亞型(如SCLC)的發(fā)展，這些亞型生長得更快且具有較強(qiáng)的侵襲性?？偟膩碚f，發(fā)生間隔期肺癌的原因可以總結(jié)為以下3方面：(1)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平不足，對影像特征不熟悉所造成的漏診；(2)CXR、CT篩查難以檢測出較小的結(jié)節(jié)，檢出率不夠高；(3)腫瘤的生長速度太快，在間隔期內(nèi)快速發(fā)展為晚期肺癌。

本文報(bào)道了一例健康體檢后11個(gè)月確診為肺癌的間隔期肺癌患者，通過分析有以下體會：首先，個(gè)性化的體檢篩查方案對于提高肺癌診斷的特異性、減少過度診斷具有重要意義；其次，低劑量胸部CT檢查應(yīng)該成為高危人群肺癌篩查的一種標(biāo)準(zhǔn)措施。在篩查過程中，本病例提示：間隔期肺癌應(yīng)當(dāng)引起體檢科醫(yī)師的重視，尤其是對于放射科醫(yī)師，掌握一些易漏診的常見征象對于降低體檢的假陰性率、減少患者不必要的放射線暴露是非常必要的。未來，“人工智能+醫(yī)學(xué)影像”的結(jié)合模式可能為肺癌的早期篩查帶來變革性的發(fā)展。此外，尋找靈敏度更高的血清學(xué)生物標(biāo)志物仍是未來的研究方向，更為有效的多種方式聯(lián)合篩查策略還需要更大樣本的隊(duì)列研究。