王炎 邱接 汪道文

患者，男，68歲，因“反復(fù)心慌1年余”于2021年7月5日入院。患者1周前于外院就診，24 h心電圖提示頻發(fā)房性心動(dòng)過速(簡稱房速)及心房顫動(dòng)(簡稱房顫)，門診以“心律失?！笔杖朐骸＜韧新晕秆撞∈?。體格檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。入院后完善動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查后診斷為陣發(fā)性房顫、房速，CHA2DS2-VASC評分1分，HAS-BLED評分1分。經(jīng)溝通后患者決定行脈沖電場導(dǎo)管消融治療，術(shù)前常規(guī)食管超聲檢查排除左心房和心耳血栓，CT重建左心房和肺靜脈，簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書?；颊哂?021年7月8日局部麻醉下行脈沖電場導(dǎo)管消融治療。手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)使用心臟脈沖電場消融儀(型號(hào)LEAD-PFA，中國四川錦江電子科技有限公司)，背部、胸部貼體表參考電極(型號(hào)LEAD-REF6)，并連接消融導(dǎo)管電纜(PFAC2000)。消毒鋪巾，局部麻醉，穿刺股靜脈，植入直徑為8 F短鞘管和直徑為8.5 F的SL1長鞘管(中國上海微創(chuàng)醫(yī)療公司)，經(jīng)前者送入10極可調(diào)彎冠狀竇電極。穿刺房間隔后將SL1長鞘引導(dǎo)至左心房，沿長鞘送入心臟脈沖電場消融導(dǎo)管(型號(hào)PFA8D15LT)。呼吸門控，使用環(huán)形導(dǎo)管建立左心房和肺靜脈的三維模型，消融前采集肺靜脈前庭及左心房電壓圖，確定和標(biāo)記前庭消融線，在消融線內(nèi)確定起搏閾值并標(biāo)注位置，顯示平均起搏閾值為2～3 mA(脈寬2 ms)，采用脈沖電場雙相波，右側(cè)肺靜脈消融幅度1 800 V(150 μs)共26次，左側(cè)肺靜脈1 800 V(150 μs)共21次，隔離雙側(cè)肺靜脈(圖1)。靜脈滴注異丙腎上腺素及ATP，重復(fù)電壓標(biāo)測顯示肺靜脈完全隔離，同時(shí)沿前庭線內(nèi)側(cè)5 mm采用10～15 mA(脈寬2 ms)逐點(diǎn)起搏，均不能傳出奪獲心房。患者心電記錄顯示多種房速，呈間歇性反復(fù)發(fā)作，周長有變動(dòng)(396～461 ms)(圖2)。遂繼續(xù)使用環(huán)形導(dǎo)管激動(dòng)標(biāo)測，定位房速分別位于右上肺靜脈(RSPV)前庭附近，起搏可以奪獲膈神經(jīng)，采用脈沖消融放電1次終止房速。其后繼續(xù)標(biāo)測第2種房速及第3種房速，分別位于右側(cè)間隔前下部和右側(cè)間隔下部，消融環(huán)局部選擇性雙極放電終止心動(dòng)過速(圖3～4)。靜脈滴注異丙腎上腺素及三磷酸腺苷(ATP)，重復(fù)電壓標(biāo)測和逐點(diǎn)起搏檢查左、右肺靜脈前庭，肺靜脈隔離無恢復(fù)。終止手術(shù)。術(shù)中患者未訴特殊不適，僅在RSPV區(qū)域附近放電消融時(shí)有明顯膈肌刺激，但無疼痛和明顯不適感。術(shù)中使用食管超聲監(jiān)測，消融時(shí)導(dǎo)管無明顯氣泡，術(shù)中共用肝素7 000單位。術(shù)后無不適，術(shù)后第3日出院。術(shù)后患者常規(guī)使用口服藥物，心律平100 mg每日3次，達(dá)比加群110 mg 每日2次，目前無房速和房顫發(fā)作，自覺無癥狀，隨訪期間患者無特殊不適。目前復(fù)查心電圖無房速和房顫。

圖1 患者脈沖電場消融，右側(cè)肺靜脈前庭放電，肺靜脈電位消失[A.雙側(cè)肺靜脈電隔離三維解剖圖(后前位)；B.雙側(cè)肺靜脈電隔離三維解剖圖(左側(cè)位)；C.右上肺靜脈內(nèi)脈沖消融電極示意圖；D.脈沖消融電極放電時(shí)腔內(nèi)心電圖]

圖2 患者隔離肺靜脈后，環(huán)形導(dǎo)管位于右側(cè)肺靜脈前庭，無肺靜脈電位。心電圖記錄多種房速自發(fā)發(fā)作，可以自行終止。CS9-10刺激可誘發(fā)第1種房速，頻率為136次/分

圖3 患者環(huán)形導(dǎo)管激動(dòng)標(biāo)測第1種房速頻率為136次/分，位于RSPV前壁

討 論

多源性房速是由心房內(nèi)多個(gè)異位興奮灶引起的一種快速、不規(guī)則的室上性心動(dòng)過速，可引起嚴(yán)重心悸，甚至導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病，通常藥物治療效果不佳。目前臨床上多采用導(dǎo)管射頻消融技術(shù)治療多源性房速，其原理為射頻電流在局部組織內(nèi)產(chǎn)生阻抗性的熱效應(yīng)，使心肌細(xì)胞形成凝固性壞死[1]。脈沖電場消融是近年來電生理消融治療領(lǐng)域的最新技術(shù)[2]，其利用脈沖電場為能量，在細(xì)胞膜上產(chǎn)生納秒級微孔，從而實(shí)現(xiàn)“電穿孔”。

圖4 患者環(huán)形導(dǎo)管激動(dòng)標(biāo)測第2種房速頻率為150次/分，位于間隔面下部

本例患者主訴為反復(fù)嚴(yán)重心悸，檢查提示引起癥狀的主要病因?yàn)榉克?，?dòng)態(tài)心電圖同時(shí)記錄有房顫發(fā)作，術(shù)前藥物治療效果不佳。此次入院行導(dǎo)管消融術(shù)，由于懼怕疼痛，選擇脈沖電場消融治療。針對本例患者的脈沖電場消融，與傳統(tǒng)射頻消融治療相比，主要有如下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：

(1)無痛消融治療：傳統(tǒng)的射頻消融方法采用加熱機(jī)制，損傷病灶時(shí)經(jīng)常會(huì)伴有明顯的疼痛，尤其是進(jìn)行廣泛部位和多點(diǎn)消融時(shí)，如房顫肺靜脈隔離和疤痕性房速均質(zhì)化消融時(shí)，一般需要全身麻醉鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛治療。近年來，脈沖電場消融初步研究嘗試用于治療心律失常，是采用脈沖電場為能量的新型消融方式，通過適當(dāng)?shù)亩虝r(shí)程、高電壓的電脈沖，釋放消融能量，非熱能損傷消融(無焦耳產(chǎn)熱)，可以迅速使心肌細(xì)胞形成“電穿孔”，細(xì)胞外離子進(jìn)入細(xì)胞，心肌細(xì)胞碎裂和死亡[3-4]。由于脈沖電場不加熱，通常不產(chǎn)生疼痛。我們對該患者采用局部麻醉給藥，主要用于股靜脈血管穿刺時(shí)的鎮(zhèn)痛，而非用于放電時(shí)的鎮(zhèn)痛。

(2)對肌肉無刺激：目前，脈沖電場消融治療心律失常在國內(nèi)外僅有數(shù)個(gè)中心開展臨床研究，而且限于房顫的治療[3-5]，多數(shù)采用單極技術(shù)釋放高壓電場脈沖，使患者產(chǎn)生明顯的肌肉抽搐，因此，一般需要全身麻醉并使用肌肉松弛劑。對于本例多源性房速合并房顫患者，我們采用導(dǎo)管前部的雙極放電，由于電能在局部小范圍的回路內(nèi)釋放，因此患者無明顯肌肉抽動(dòng)，在局部麻醉下沒有明顯不適。

(3)高效標(biāo)測和消融房速：在國內(nèi)外，目前進(jìn)行臨床研究的導(dǎo)管主要為花籃狀設(shè)計(jì)，主要用于方便完成肺靜脈前庭隔離，因而，不適合三維模型建立和房速的標(biāo)測；如果需要三維模型，需要額外使用三維模型建模導(dǎo)管。本例患者采用環(huán)狀導(dǎo)管，設(shè)計(jì)上兼有三維模型構(gòu)建和脈沖消融放電的功能。此外，在環(huán)狀導(dǎo)管上的任意相鄰雙極之間，可以選擇性釋放脈沖，因此，理論上可以完成絕大多數(shù)部位房速的標(biāo)測和消融。

(4)對鄰近的膈神經(jīng)無損傷：本例患者有多種房速，其中1種位于RSPV前壁開口附近，起搏可以奪獲膈神經(jīng)。傳統(tǒng)方法采用射頻加熱消融或冷凍技術(shù)消融，都可能有損傷鄰近神經(jīng)組織的風(fēng)險(xiǎn)，在這些部位消融需要同時(shí)采用局部起搏，監(jiān)測膈肌運(yùn)動(dòng)有無受損。脈沖電場消融對于其他組織尤其是神經(jīng)組織的損傷，需要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心肌損傷的能量和閾值，因此，在常規(guī)消融心房肌的閾值范圍，對于膈神經(jīng)無明顯影響。

脈沖電場治療心律失常為近年來積極探索的新技術(shù)，目前主要集中于房顫的治療領(lǐng)域[6]，在房速的治療領(lǐng)域尚缺乏系列的探索和研究報(bào)告。對于脈沖消融損傷是否可以產(chǎn)生持久的效應(yīng)，近期有研究報(bào)告在脈沖消融后93天檢查肺靜脈是否恢復(fù)傳導(dǎo)，結(jié)果顯示采用優(yōu)化的雙相波能量，96%的肺靜脈維持隔離[7]。盡管該研究未與傳統(tǒng)方法對照，但基于既往的射頻消融報(bào)告數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為脈沖消融的持久性是具有可比性的。在另外一項(xiàng)回顧性研究中，比較了脈沖消融、射頻消融和冷凍消融損傷范圍，在術(shù)后75天進(jìn)行二次標(biāo)測，脈沖消融損傷范圍與射頻消融類似，而冷凍消融形成的病灶范圍較小， 尤其是在右側(cè)肺靜脈前庭嵴部，未損傷的心肌常形成缺口型凹陷[8]。

由于脈沖消融放電時(shí)間短，不產(chǎn)生熱效應(yīng)，與傳統(tǒng)方法比較具有許多優(yōu)勢，包括消融效率顯著提高、無明顯疼痛、加熱爆裂風(fēng)險(xiǎn)降低和焦痂血栓風(fēng)險(xiǎn)降低，此外對周邊組織包括神經(jīng)組織和膈神經(jīng)無顯著損傷[9]。目前在國內(nèi)外尚需要的探索主要包括3個(gè)方面：(1)優(yōu)化和減少肌肉刺激：盡管在我們的系列病例中，患者無明顯肌肉刺激，但其他中心仍在改良探索中；(2)降低和減少微泡的形成：我們的病例在高壓脈沖放電時(shí)，超聲下偶然見少量的高壓電離微泡，但更廣泛的應(yīng)用和達(dá)成共識(shí)的消融參數(shù)仍需要研究；(3)減少導(dǎo)管消耗成本：更少的導(dǎo)管消耗完成消融手術(shù)；(4)探索在房速和室性心律失常治療方面的應(yīng)用。